I avføringsprøven fant vi enkelte små egg som var vanskelig å oppdage og som minnet om ikter som man vanligvis forbinder med Øst-Asia. Nærmere studier av et parasittatlas fikk oss til å anta at dette kunne dreie seg om Heterophyes heterophyes, en tarmikte som er vanlig i ferskvannsfisk fra Nildeltaet.
H. heterophyes, epidemiologi og livssyklus
Tarmikter (trematoder) er flate hermafrodittmarker som varierer i størrelse fra noen få millimeter til syv centimeter. Omkring 70 trematodearter er blitt rapportert å kunne kolonisere mennesker. Noen trives best i galleganger (Clonorchis sinensis, Faciola hepatica), andre i tarmepitel (Fasciolopsis buski, Metagonimus spp., Heterophyes spp.), lunger (Paragonimus westermani) eller vener rundt tarm- og blærevegg (Schistosomiasis spp.).
De fleste tarmikter som infiserer mennesker tilhører familiene Heterophyidae og Echinostomatidae. De er utbredt i hele verden, men forekomsten er høyest i Øst- og Sørøst-Asia. De aller fleste tilfeller i Norge er importerte, men i alle fall ett tilfelle av Faciola hepatica er rapportert etter inntak av vannkarse.
Det finnes en rekke arter av Heterophyes-ikter, den vanligste er H. heterophyes, som forekommer i Midtøsten, spesielt i Egypt, Sudan og Iran. I Egypt er det påvist H. heterophyes-infeksjon hos 32 % av brakk- og ferskvann fisk, og det er en prevalens i befolkningen på 13 %. Andre Heterophyes-arter er endemiske i tropiske områder av Øst-Asia og Korea, hvor en studie har vist en prevalens på 19 % av Metagonimus yokagawi i enkelte områder.
Livssyklusen til Heterophyes (figur 1) er med snegler som første mellomvert, vanligvis av artene Certithidia (Asia) og Pironella (Midtøsten). Sneglene inntar egg av Heterophyes som inneholder et fullt utviklet miracidium. Dette trenger inn i sneglevevet hvor det går gjennom forskjellige utviklingsstadier (sporocyst, rediae og cercariae). Etter at cercariae er frigjort fra sneglene, penetrerer de skinnet til fersk- og brakkvannsfisk og danner cyster som metacercariae i fiskevevet. Voksne H. heterophyes-ikter er små og måler bare en til to millimeter og er dekket av små pigger (figur 2). Hos mennesker holder de til i tynntarmen, hvor de kan penetrere tynntarmveggen og forårsake overflatiske nekroser og gi kolikk og mukoid diaré. Man blir infisert ved å spise dårlig kokt eller dårlig saltet fisk, vanligvis «mulle/multefisk» og små ørekyte-liknende ferskvannskarper. Mennesker, hunder, katter, rotter, rever, sjakaler, ulver, fugler og andre fiskespisende arter kan alle være endelig vert for denne parasitten.
Laboratoriediagnostikk
Egg av Heterophyes heterophyes kan påvises ved mikroskopi av konsentrert feces ved formalin/eter-metode (figur 3). Eggene er små, ovale og brune med embryo og operculum (lokk). De er 28 – 30 µm lange og 15-17 µm brede og ligner egg av Opisthorchis, Clonorchis og Metagonimus yokogawai. De skiller seg fra Optisthorchis-egg ved å være mer ovale og med mindre markant operculum (mangler «skuldre») og er uten et ytre diffust lag.
Det finnes immundiagnostiske og serologiske tester som kan bekrefte diagnosen dersom ikke egg eller voksne ikter blir funnet i avføring, men dette brukes mest i forskningssammenheng. Mikroskopisk identifikasjon av parasitter i feces er ressurskrevende og krever øvelse og erfaring. Funnet av H. heterophyes hos denne pasienten ble gjort fordi prøven ble undersøkt med mikroskopi. Nyere metoder som PCR og ELISA detekterer bare spesifikke parasitter de er laget for å gjenkjenne, og man vil derfor overse de mer sjeldne parasittene dersom man ikke mikroskoperer.
Hvordan gikk det?
Pasienten ble vellykket behandlet med praziquantel og har hatt tre negative kontrollprøver i ettertid. Prøver fra pasientens symptomfrie samboer viste seg også å inneholde egg fra H. heterophyes, og han ble også behandlet.
Denne historien viser hvor viktig det er å få en nøyaktig reiseanamnese slik at man kan spore seg inn mot riktig parasitt, da flere kan ha ganske like morfologiske trekk. Den viser også viktigheten av å bevare mikroskopi som undersøkelsesmetode for parasitter i feces, da de nye, spesifikke diagnosemetodene ikke ville påvist årsaken til denne pasientens symptomer. Globalisering av handel med fisk, mer eksotiske reiser samt endring av tilbereding av mat og spisevaner, gjør at vi sannsynligvis vil se et økt antall parasittoser med fisk som mellomvert.
Denne kasuistikken er basert på en artikkel som er publisert i Tidsskrift for Den norske legeforening. Hanevik K, Alvsvåg JO, Sund KK. En ung kvinne med langvarig diaré og slapphet. Tidsskr Nor Legeforen., 2014;134:189-92