Antibiotikaresistens – et økende globalt helseproblem

Antibiotikaresistens skyldes endringer i bakteriers arvemateriale slik at de ikke lenger er følsomme for antibiotika som normalt hemmer eller dreper bakteriecellene. Genetiske endringer oppstår hele tiden i naturen, men siden de medfører en metabolsk kostnad for bakteriecellen, vil slike varianter vanligvis raskt dø ut. Gjennom vedvarende eksponering for det aktuelle antibiotikum vil imidlertid de resistente bakteriecellene ha en konkurransefordel og klonen vil ekspandere.

Ulike bakterietyper kan også utveksle arvemateriale som koder for resistensegenskaper. Antibiotikabruk vil dermed føre til økende forekomst av resistente mikrober. Utenom denne seleksjonsmekanismen vil resistente mikrober i all hovedsak ha de samme epidemiologiske kjennetegn som tilsvarende følsomme mikrober. Problemet med antibiotikaresistens er derfor mangeartet og spenner fra sykehusinfeksjoner og luftveisinfeksjoner hos barn ute i samfunnet, til kjønnssykdommer og infeksjoner som smitter gjennom mat og vann. Tiltakene for å begrense resistens må derfor tilpasses den enkelte problemstilling.

Antibiotikaresistens - en gammel fiende

Lav resistensforekomst i Norge

Norge har tradisjonelt vært et land med lav forekomst av antibiotikaresistens, og fra 2000 er dette blitt godt dokumentert gjennom det landsomfattende nasjonale overvåkingssystemet for resistente mikroorganismer – NORM. Overvåkingen har fra starten vært drevet i nært samarbeid med tilsvarende systemer i våre naboland og overvåkingssystemet for resistens i fôr, dyr og mat – NORM-VET.

Den lave forekomsten av resistens i Norge og Norden må sees i sammenheng med et lavere forbruk av antibiotika enn i resten av Europa, og norske legers antibiotikavalg er også generelt svært konservative med utstrakt bruk av penicilliner som førstehåndspreparater. Forskningsmessig er det god dokumentasjon for at nyere og mer bredspektrede antibiotika virker mer resistensdrivende enn eldre smalspektrede alternativer.

Ingen grunn til å hvile

Situasjonen i Norge gir imidlertid ingen grunn til å hvile på våre laurbær. Forekomsten av meticillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) er en av de laveste i Europa, men antallet meldte tilfeller øker år for år til tross for iherdige smitteverntiltak. Andelen av pneumokokker som ikke er fullt følsomme for penicillin ligger rundt fem prosent, mens infeksjoner utenfor sentralnervesystemet heldigvis fortsatt kan behandles med tradisjonelt penicillin. Vår største utfordring nå er raskt økende resistens hos viktige Gram-negative tarmbakterier som E. coli og Klebsiella pneumoniae.

Varianter som lager bredspektrede beta-laktamaser (ESBL) utgjør rundt fem prosent av isolatene fra bakteriemier og urinveisinfeksjoner. ESBL inaktiverer penicilliner og cefalosporiner, og slike stammer er ofte samtidig resistente mot alternative antibiotika som for eksempel aminoglykosider. Når E. coli alene forårsaker rundt en tredjedel av alle sepsisepisoder i Norge, sier det seg selv at ESBL truer selve bærebjelkene i antibiotikabehandlingen ved alvorlige infeksjoner.

Den siste gjenværende gruppen av beta-laktamer inaktiveres av såkalte karbapenemaser som nå har stor utbredelse i land som USA, Israel, Hellas og Italia. Mange slike bakterieisolater er ikke følsomme for noen veldokumenterte antibiotika og behandlingen må derfor anses som eksperimentell. Også i Norge påvises det regelmessig infeksjoner med slike multiresistente varianter, spesielt hos pasienter som har hatt kontakt med helsetjenesten i land med høy forekomst.

En post-antibiotisk æra

På enkelte områder er vi allerede nær en såkalt post-antibiotisk æra, også i Norge. Infeksjoner i kar- og leddproteser skyldes ofte koagulase-negative (hvite) stafylokokker som er resistente mot alle aktuelle antibiotika, bortsett fra vankomycin. Norske forskere var blant de første til å dokumentere gonokokker med nedsatt følsomhet mot alle aktuelle antibiotika med påfølgende behandlingssvikt. En fremtid med høy forekomst av multiresistente mikrober vil tvinge oss til å revurdere store områder innenfor moderne medisinsk praksis inkludert cytostatikabehandling, protesekirurgi og transplantasjonsmedisin.

Mennesker i fattige land er mest utsatt

Resistenssituasjonen utenfor Norden og Nederland er skremmende. I Europa er forekomsten av MRSA tilsynelatende på vei ned, men alle typer resistens hos Gram-negativer (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Acinetobacter) er på sterk frammarsj. Utenfor Vest-Europa, Nord- og Latin-Amerika er overvåkingssystemene generelt dårlig utviklet, og spredte datakilder har ofte dårlig mikrobiologisk og epidemiologisk kvalitet.

Det er imidlertid ingen tvil om at antibiotikaresistens er svært utbredt, og at befolkningen i fattige land med høy infeksjonsrate og dårlig tilgang til diagnostikk og alternative antibiotika, er spesielt utsatt. Studier fra vestlige land angir to - tre ganger økt dødelighet ved alvorlige infeksjoner med resistente mikrober, sammenliknet med tilsvarende følsomme varianter. Dette gapet er sannsynligvis større i land med svake helsesystemer. Multiresistent tuberkulose har svært høy dødelighet, spesielt i kombinasjon med hiv-infeksjon.

Norge kan redusere forekomsten med 50 prosent

Hovedstrategiene for å bekjempe antibiotikaresistens er i prinsippet enkle, men har vist seg svært vanskelige å implementere. Den generelle infeksjonsbyrden må reduseres gjennom relevante smitteverntiltak som vaksinasjon, håndhygiene, trygg forsyning av mat og vann, forebygging av seksuelt overførbare sykdommer etc. Bruken av antibiotika må avgrenses til de tilfellene der det faktisk er nødvendig, og når antibiotika forskrives må man holde seg til mest mulig smalspektret og målrettet behandling ut fra pasientens kliniske situasjon og mikrobiologiske prøvesvar.

Det er urovekkende at Norges forbruk av bredspektrede antibiotika har økt det siste tiåret, både i sykehus og primærhelsetjenesten, men denne tendensen ser nå ut til å ha snudd. Studier fra Sverige og Nederland tilsier at Norge kan redusere sitt totalforbruk med rundt 50 prosent uten at det vil ha negative konsekvenser for befolkningens helse. Regjeringens tiltaksplan mot antibiotikaresistens har som mål at både totalforbruket av antibiotika og bruken av bredspektrede antibiotika i sykehus skal reduseres med 30 prosent fram til 2020, sammenliknet med 2012.

Helsepersonell har et spesielt ansvar

Vi kan ikke unngå at resistens oppstår, men spredning må hindres gjennom effektive smitteverntiltak både innenfor helsetjenesten og i den allmenne befolkningen. Leger og øvrig helsepersonell har et spesielt ansvar for å forebygge og bekjempe resistensproblemet.

I Norge har leger, tannleger og veterinærer monopol på å gi befolkningen tilgang til antibiotika, og dette ansvaret må hver enkelt yrkesutøver ta inn over seg og forvalte på en ansvarlig måte. Helsedirektoratet har i samarbeid med relevante fagmiljøer utarbeidet nasjonale retningslinjer for antibiotikabruk, både for sykehus og primærhelsetjenesten.

Slike retningslinjer vil aldri kunne ta høyde for alle tenkelige kliniske situasjoner, men de gir et klart signal om hva som vil være korrekt behandling for flertallet av pasienter. Forskrivere som systematisk velger å avvike fra anbefalt praksis påtar seg et betydelig ansvar siden ukvalifisert bruk av antibiotika i dag setter liv og helse for fremtidens pasienter i fare.