Legens dilemma: Vondt nå – eller verre siden?

– Vi vil helst ikke gi antibiotika til så små barn… prøver fastlegen.

Sønnen min river seg løs fra fanget og begynner å klatre på veggen.

– Du sier han får i seg nok drikke, og han er tydeligvis i relativt god allmenntilstand, så jeg vil gjerne vente med medisiner… fortsetter legen.

Men jeg vil ikke vente. Nå som jeg har tatt turen til legekontoret forventer jeg handlekraft og en resept i hånden. Og jeg får det som jeg vil. Fire dager og en antibiotikakur senere er toåringen feberfri, ikke plaget av øreverk og hoster litt mindre enn før. Foreldrene har adskillig bedre søvnkvalitet.

Det dumme er at han sannsynligvis ville blitt nesten like fort frisk av seg selv.

Liten nytte, stor risiko

– Det eneste du oppnår ved å gi antibiotika mot øreverk hos små barn er å redusere symptomene med en dag eller to. Samtidig risikerer du å ødelegge tarmfloraen og bidra til utvikling av resistente bakterier, er den klare talen fra Jon Birger Haug, infeksjonsmedisiner og smittevernoverlege ved Sykehuset Østfold.

Jeg er ikke den eneste som burde tenke meg om før neste gang jeg maser til meg en resept. I Norge økte bruken av antibiotika med 30 prosent fra 1990 til 2006, før utviklingen har flatet ut de siste ni årene.

Tall fra Folkehelseinstituttet viser at 28 prosent av norske kvinner og 19 prosent av norske menn fikk utlevert et reseptbelagt antibiotikum i 2014. Tallene viser også store geografiske forskjeller: Det brukes mest antibiotika i Østfold, minst i Troms og Finnmark. Det skrives ut flest resepter på antibiotika til barn i Nord-Trøndelag, færrest til barn i Finnmark.

«Medisinens klimakrise»

Bør vi bekymre oss for at vi bruker mer antibiotika enn før? Ja, er den samstemte beskjeden fra inn- og utland. Helseminister Bent Høie kaller antibiotikaresistens for «medisinens klimakrise». Verdens helseorganisasjon (WHO) mener det er en av de tre største helsetruslene verden står ovenfor.
Rett før jul advarte en britisk studie om at innen 2050 vil ti millioner mennesker dø som følge av antibiotikaresistente bakterier, det er flere enn antall kreftdødsfall i dag. Allerede i år vil rundt 30 000 europeere miste livet på grunn av resistente bakterier, ifølge det europeiske smittevernsenteret. Skrekkscenariet er at infeksjonssykdommer som nesten var utryddet, vil komme tilbake i resistent form.

– Vi har lenge hatt gunstige resistensforhold i Norge, men nå ser vi en alarmerende økning i resistente bakterier, sier smittevernoverlege Haug.

Det har vært skrevet mye om farene ved motstandsdyktige gule stafylokokker (MRSA), men overlege Haug forteller at tarmbakterier med ESBL resistensmekanisme nå er blitt en mye større trussel mot norske pasienter enn MRSA noensinne har vært. ESBL finnes i økende grad i E. coli og andre tarmbakterier. For ti år siden fant man ESBL i under én prosent av pasienter med E.coli, mens i dag påvises den hos fem prosent av pasientene.

Fastlegen forskriver mest

Når faren er velkjent, hvorfor forskriver norske leger mer enn leger i Sverige og Nederland? Flere elementer spiller inn, mener professor Morten Lindbæk, leder av Antibiotikasenteret for primærmedisin.

– Fastlegene er i en usikker situasjon, med begrensede diagnostiske verktøy og stort tidspress. De møter pasienter med klare forventninger og ønsker, påpeker han.

Over 85 prosent av all antibiotika forskrives i primærhelsetjenesten i Norge. Ved halsbetennelse, bihulebetennelse og akutt bronkitt får 60 - 75 prosent av pasientene antibiotika. Det er altfor mange, mener professoren.

– Vi kan halvere bruken av antibiotika mot disse sykdommene. Vi må endre holdninger blant både pasienter og leger, sier Lindbæk.

Pedagogisk oppgave

Det er i så fall en stor pedagogisk oppgave, men professoren mener det er fullt mulig. Ta vanlig ørebetennelse som eksempel. I dag får 38 prosent av pasientene med ørebetennelse antibiotika, det er 30 prosent færre enn for 20 år siden. Man har også lykkes med å forklare befolkningen at virussykdommer ikke skal behandles med medisiner. Nå vil Lindbæk øke folks kunnskaper om halsvondt og hoste.

– Det er en myte at man må kontakte lege hvis man hoster i mer enn syv dager. Hoste i forbindelse med forkjølelse varer vanligvis i to-tre uker, forklarer han.

Godtar nei

Fastlege og spesialist i allmennmedisin Kristina Detlie ved Kragskogen legesenter i Oslo mener folks holdninger til og kunnskaper om antibiotika har endret seg.

– De siste fem årene er det blitt lettere å si nei. Pasientene godtar at de ikke får antibiotika for alt mulig, og mange – særlig de yngre – er bevisst på farene. Damene over 60, derimot, er vanskeligere å overtale til å prøve noen dager uten antibiotika, sier hun.

Og fastlegen opplever fortsatt press fra pasientene. «Jeg skal ut og reise og må bli frisk til det,» er et vanlig refreng.

– Når jeg jobber legevakt, må jeg innrømme at jeg kan bli flinkere til å si nei. Som legevaktlege har du mye mindre tid og pasientene kommer ofte med ett mål for øye: Resept på antibiotika. Da hender det at jeg skriver ut medisin selv om jeg innerst inne tror at sykdommen vil gå over av seg selv, medgir Detlie.

Økt bruk i sykehus

Smittevernoverlege Haug fra Sykehuset Østfold har nylig avlagt en doktorgrad hvor han påviste at forbruket av resistensdrivende antibiotika i norske sykehus økte med 17 prosent fra 2002 til 2011. Sykehusene står kun for rundt åtte prosent av det totale antibiotikaforbruket i Norge, men Haug mener det økte forbruket gir grunn til bekymring.

– Sykehusene bruker de mest avanserte og mest resistensdrivende antibiotikaene, og de bruker unødig mye, påpeker Haug.

Til sykehusene kommer pasienter som er gamle, svært syke, med uklar diagnose. Sykehuslegene tør ofte ikke annet enn å forskrive bredest mulig antibiotika «for sikkerhets skyld,» forteller smittevernoverlegen.

– Ved alvorlig infeksjon kan det de første dagene være nødvendig med behandling med bredspektret antibiotika. Men når mikrobiologiske prøvesvar foreligger, må man justere behandlingen. Vi er for dårlige til å endre antibiotika til mer smalspektret underveis. I tillegg ser vi at behandlingen ofte varer for lenge, sier Haug.

Ny strategi på vei

Helseminister Bent Høie arbeider med en ny Nasjonal strategi mot antibiotikaresistens. Statsråden har allerede varslet at han ønsker mer forskning, styrket infeksjonskontroll, økt internasjonalt samarbeid og forbedret forskrivningspraksis. Opposisjonspolitikere på Stortinget ønsker en forpliktelse om å redusere bruken i Norge med 30 prosent innen 2020. Det er en ambisjon både smittevernoverlege Haug og professor Lindbæk støtter.

– Først og fremst må vi få fakta på bordet om situasjonen ved det enkelte sykehus. Vi trenger data om både resistenssituasjonen og antibiotikaforbruket, mener Haug.

Han vil ha et styrket overvåkingssystem med minst årlig rapportering av antibiotikabruk på avdelingsnivå. Haug ønsker også å pålegge alle sykehus å etablere styringsprogram for antibiotika for å bidra til at legene forskriver på en fornuftig måte.

Se til Sverige

Professor Lindbæk mener Norge har mye å lære av svenskene. I Sverige er antibiotikabruken halvert siden toppen i 1992. Stramanettverket (Strategigruppen for rasjonell antibiotikabruk og redusert antibiotikaresistens) får mye av æren. Nettverket samlet informasjon om antibiotikabruken i Sverige i en sentral kunnskapsbank og etablerte kollegagrupper hvor leger kunne diskutere den enkeltes praksis. Et slikt nettverk vil være nøkkelen til suksess også i Norge, mener Lindbæk.

– Vi må ha full åpenhet rundt forskrivning av antibiotika av den enkelte lege, slik at det kan diskuteres i kollegagrupper. Det er ikke «kult» å være legen som gir mest antibiotika. Jeg har stor tro på disiplineringseffekten, sier professoren.

Fastlege Detlie hilser forslaget velkomment:

– Hadde jeg visst at min forskrivningspraksis skulle sammenlignes med andre, ville jeg tenkt meg ekstra om før jeg skrev en resept. Man skjerper seg hvis andre kan se hva man gjør, sier hun.

Nasjonal strategi mot antibiotikaresistens skal legges frem før sommeren 2015.