Mangelfull identitetssikring kostet liv

Det viser Kunnskapssenterets årsrapport for meldeordningen om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten.

Identitetssikring er et problemområde

Dødsfallet skyldtes at blodet ble gitt til feil pasient. Manglende identitetssikring er ett av tre problemområder som peker seg ut når det gjelder blod og blodprodukter, skriver Kunnskapssenteret.

Totalt ble det levert 14 meldinger om feil med identitetssikring, slik at blod ble gitt til feil pasient eller at prøven tatt av pasienten var merket feil.

- Alle slike hendelser kan unngås hvis prosedyren for identitetssikring blir fulgt, oppsummerer Kunnskapssenteret.

Snakket ikke godt nok sammen

De to andre problemområdene er:

- Blod ble gitt for sent (13 meldinger): Blodet ble levert for sent fra blodbanken, eller gitt for sent av den kliniske avdelingen – selv om de mottok det til rett tid. Årsaken er for dårlig kommunikasjon om hastegraden.

- Uklarheter om pretransfusjonstesting var utført: Mange av de øvrige meldingene havner i denne kategorien. Også her sviktet kommunikasjonen mellom klinisk avdeling og blodbank, med usikkerhet og forsinkelser som resultat.

I alt ble det meldt om 62 uønskede hendelser med tilknytning til blod og blodprodukter i 2014, inkludert blodgivning. Det utgjør 0,8 prosent av det samlede antallet meldinger Kunnskapssenteret har klassifisert.

Forsinkelser innen patologi

Meldeordningen fikk til sammen 9536 meldinger om uønskede hendelser i fjor. Noen meldinger inneholder sparsomt med opplysninger. Drøyt 8000 er blitt klassifisert på hendelsestype og alvorlighetsgrad (se rammetekst).

Klinisk prosess/prosedyre er den største feilkategorien, med 3878 meldte hendelser. 670 av dem er knyttet til diagnose/vurdering. Ved 75 av disse hendelsene døde pasienten. En vanlig uønsket hendelse i denne kategorien er kapasitetsproblemer ved laboratorier for radiologi eller patologi.

- Lang ventetid for å få utført diagnostiske tester og undersøkelser er hyppig beskrevet, ifølge Kunnskapssenteret.

En annen gjentakende type uønsket hendelse er at patologiske prøvesvar ikke blir fulgt opp. De blir «arkivert og glemt».

Ingeniører meldte minst 116 ganger

Melders yrke er kjent i 75 prosent av tilfellene. Av 23 grupper som har sendt inn meldinger, kommer bioingeniører/ingeniører på sjuendeplass i meldingshyppighet, med 116 meldinger av totalt 6944.

Det reelle antallet meldinger fra bioingeniører er trolig høyere, da «kvalitetsmedarbeider» og «leder» er egne kategorier i statistikken – uavhengig av hvilken profesjon de tilhører.

Sykepleiere og leger stod for nesten 78 prosent av meldingene.