Blodtransfusjon: Feil skjer som regel i siste ledd

Helsetilsynet har undersøkt transfusjonspraksis ved 19 helseforetak og fem private sykehus, skriver bladet Sykepleien. Tilsynet avdekket lovbrudd knyttet til identitetskontroll i forbindelse med transfusjon ved 17 av de 24 virksomhetene.

19 virksomheter hadde prosedyrer som tydelig beskrev at dobbeltkontroll skulle utføres ved pasientens seng umiddelbart før transfusjon. Ved 13 av disse virksomhetene ble ikke prosedyren fulgt i praksis.

Fem av virksomhetene hadde prosedyrer der beskrivelsen av identitetskontrollen var uklar. Ved fire av disse virksomhetene ble identitetskontrollen gjennomført på en måte Helsetilsynet vurderte som uforsvarlig.

Mener det er uhøflig å spørre pasienten

– Inne på blodbankene er sikkerhetsbarrierene gode, så der gjøres det sjelden feil som får alvorlige konsekvenser for pasienten, sier seniorrådgiver Elisabeth Try Valø i Helsetilsynet til Sykepleien.

Det er i den siste identitetskontrollen det vanligvis svikter. Kontrollen blir ikke nødvendigvis gjort ved pasientsengen, men på vaktrommet eller medisinrommet.

Noen mener at det er unødvendig at to sykepleiere kontrollerer identiteten på blodposen opp mot pasienten, særlig hvis det er veldig travelt eller midt på natten. Det er også sykepleiere som synes det er uhøflig å spørre pasienter de mener de kjenner om navn og fødselsdato.

– Men du skal alltid sjekke identiteten rett før transfusjon, om så blodet er til din egen mor, sier fagsjef Tone Blørstad i Helsetilsynet til Sykepleien.