30 kvalitetsbevisste år

Av GRETE HANSEN, journalist

Dagens biltur langs Riksvei 36, som snor seg gjennom vakre og grønne telemarksbygder, er ikke lang. Det tar i underkant av en time fra laboratoriekonsulent Anne-Lise Ramsvig kjørte fra kontoret sitt i Porsgrunn, til vi svinger inn på parkeringsplassen utenfor hjemmetjenestens kontorer i Bø; Open omsorg. Men det hender at turene er lengre. Skal hun til Rjukan eller Austbygde i Tinn kommune, må hun belage seg på fem - seks timer bak rattet i løpet av arbeidsdagen. De besøkene legger hun helst til sommerhalvåret, forteller hun, for om vinteren kan snøen ligge tykk og glatt på veiene.

Men ikke i dag. Nå er det fuglesang og grønne busker som omkranser den rødbrune bygningen midt i Bø sentrum. Den huser både hjemmetjeneste, omsorgsboliger og sykehjem.

Det er sykepleier Elisabeth Josefsen som tar imot oss. Hun har hatt stillingen som fagleder siden februar i år. Da valgte hjemmetjenesten i Midt-Telemark kommune å prioritere kvalitetsarbeidet og opprettet en fagstilling. En av mange oppgaver er å være Noklus-kontakt – og dermed ha ansvar for å kvalitetssikre blodprøvetaking og laboratorieanalyser.

- Etter ti år som sykepleier i kommunen kjente jeg godt til Noklus sin virksomhet, men i en travel hverdag tenkte jeg ikke så mye over hvor viktig kvalitetsarbeidet er, sier Josefsen – og tilføyer:

- Jeg skulle gjerne lært mer om blodprøvetaking og preanalyse under utdanningen.

Veteranen Ramsvig

Hjemmetjenesten er et av de siste tilskuddene i Noklus sin deltakermasse. Det var legekontorene stiftelsen ble skapt for - av legeforeningen - da den så dagens lys i 1992. Men etter hvert kom sykehjemmene med - og for noen år siden også hjemmetjenesten. Da Norsk Klinisk-kjemisk Kvalitetssikring (NKK) fusjonerte med Noklus i 2017, ble også spesialisthelsetjenesten inkludert – og i dag tilbyr Noklus kvalitetsforbedring av laboratorievirksomheten til hele det norske helsevesenet.

Og Anne-Lise Ramsvig (61) er en av veteranene i Noklus, hun har vært med helt fra starten. Det vil si, Telemark var litt sent ute og ble ikke med før i 1993, da var det Ramsvig som fikk jobben som første laboratoriekonsulent.

- Jeg hadde jobbet på Sykehuset Telemark noen år da stillingen ble utlyst, og hadde sett behovet for kvalitetsforbedringer på legekontor. Jeg hadde selv beklaget meg over dårlig prøvetaking. Jeg husker at NOBI (forgjengeren til NITO BFI, red.anm.) på den tiden snakket mye om behovet for fylkesbioingeniører, forteller hun.

Selv hadde hun akkurat hatt et års vikariat som lærer for helsesekretærelever på videregående skole og mente derfor at hun visste en del om behovene i primærhelsetjenesten.

- Derfor turte jeg å søke jobben da den ble utlyst.

Veileder – IKKE kontrollør

Og hun fikk stillingen, som hun fremdeles jobber og trives i. I dag har hun to kolleger. Noklus i Telemark (Noklus er organisert etter gamle fylkesgrenser) har 2,6 stillinger fordelt på tre hoder. I tillegg er Ramsvig seksjonsleder for alle de 59 laboratoriekonsulentene (alle er bioingeniører) og 19 deltidsansatte legespesialistene i hele Noklus. Hun sitter i ledergruppa og er kontaktleddet mellom laboratoriekonsulentene og Noklus-ledelsen. Jobben går også ut på faglig tilrettelegging, for eksempel å lage kursmateriell av ymse slag.

- Harmonisering av det vi sier og gjør utad er viktig. Alt vi lærer bort skal samstemme med prosedyrene våre.

Ramsvig kom til upløyd mark da hun startet i 1993. Hun visste at jobben dreide seg om kvalitetskontroller, prosedyrer og veiledning. Bortsett fra det var beskjeden: Vær så god – begynn å jobb! Hun startet med å ringe til alle legekontor i fylket – og hun var nøye med hvordan hun la fram budskapet.

- For det var viktig å ikke bli sett på som en kontrollør fra myndighetene. Det ble en positiv opplevelse! Mange jobbet alene og var glade for ha noen å støtte seg på. De så på meg som en hjelp og ressurs, forteller hun.

Og det gjør Josefsen også – nå 30 år etter. Hun synes det er fint å ha fått en fast kontakt i Noklus – og hun regner med at hun kommer til å ha behov for å kontakte Ramsvig en del framover.

Mange e-læringskurs

Nå geleider hun oss inn til «laboratoriet». Det består av en benk med apparater for måling av CRP, uriner, Hb og INR. Glukoseapparatene befinner seg i akuttsekkene som sykepleierne og helsefagarbeiderne har med seg når de drar på hjemmebesøk.

Et helt vanlig repertoar for en lab i primærhelsetjenester, konstaterer Ramsvig. Hun snur seg mot Josefsen:

- Alle bør ha gjennomgått e-læringskurset i glukosemåling!

- Ja, det planlegger jeg akkurat nå, svarer Josefsen. Ramsvig nikker fornøyd.

På veien oppover Telemark har Ramsvig fortalt om alle e-læringskursene Noklus har utviklet. For eksempel i venøs blodprøvetaking, kapillær blodprøvetaking, CRP – og altså glukosemåling. Kursene ligger åpne og tilgjengelige for alle deltakerne.

Under pandemien ble det lagt ut nye kurs om både laboratorieprøver og prøvetaking ved covid-19. Ramsvig ringte rundt til alle sykepleierutdanningene og tilbød gratis medlemskap en periode. I dag er om lag halvparten betalende medlemmer, mye på grunn av e-læringskursene, tror hun.

Den forsvunne strimmelen

Ramsvig konsentrerer seg først om et urinstrimmelapparat som bare er et par måneder gammelt. Josefsen forteller at de ansatte er veldig fornøyde med det, men for en tid siden «forsvant» det en strimmel. Hvor kan den ha blitt av?

Ramsvig nikker gjenkjennende og åpner kofferten som hun alltid har med seg på «kundebesøk». Hun fisker fram en liten skrutrekker og begynner å demontere apparatet. Og der - i apparatets innerste regioner - sitter den gamle strimmelen fast.

- Jeg har opplevd det før, men vet ikke hvorfor det skjer.

Josefsen tar fram mobiltelefonen og tar bilder av apparatet – med strimmel. Dette skal hun vise til resten av de ansatte i hjemmesykepleien. Det er flere enn hun som har fundert litt over forsvinningen.

- Når du renser dette apparatet skal du bruke vann – ikke sprit, sier Ramsvig.

Josefsen nikker. Hun forteller at de ansatte faktisk har diskutert akkurat dette – hvorfor de ikke kan bruke sprit.

- Jo, fordi spriten kan fiksere proteiner som da forstøves – det kan skape problemer under avlesningen, får hun vite.

Bruk internkontroll!

Ramsvigs oppmerksomhet har flyttet seg til hemoglobinapparatet. Det er tilsølt med blod og nå vil hun rense det. Hun vil vite om prosedyren for Hb-måling er skrevet ut og plassert i «Noklus-permen» - der finnes det nemlig oppskrift for renhold også. Det er den ikke, men apparatet er da heller ikke tatt i bruk i rutinen.

Hjemmetjenesten har nylig arvet det av sykehjemmet, og de venter på nye kyvetter som ennå ikke er ankommet. Josefsen lover å ta utskrift.

Hun får vite at det finnes internkontroll tilgjengelig for Hb-apparatet - og nå er Josefsen helt med. Hun forteller at hun allerede har innført internkontroll for CRP, INR og glukose. Hun viser fram en egen perm der alle resultater er ført inn.

- Jeg er nøye med at alle skal utføre kontroller. Ikke bare jeg – for det ville jo ikke ha avdekt andre brukerfeil enn de jeg selv gjør.

CRP-kontrollen er for lav

Anne-Lise Ramsvig ser fornøyd ut. Det er ingen tvil om at Josefsen tar kvalitetsarbeidet alvorlig. Hun har bare en ting til på programmet nå. Det er tilbakemeldingen på siste eksterne kvalitetskontroll. Den Noklus har sendt ut. Resultatet er konfidensielt og det er ingen selvfølge at Bioingeniøren skal være tilhører, men Josefsen ser ingen grunn til at eventuelle avvik skal være hemmelige.

- Nei, for CRP-kontroll nummer 2 er for lav, kan Ramsvig fortelle.

De diskuterer mulige årsaker: Kan temperaturen kontrollen er oppbevart i ha noe å si? Har alle lest prosedyrene nøye? Har de gjennomgått CRP-kurset? Bytter de på høy og lav kontroll? Josefsen har også registrert at de eksterne kontrollene av og til stopper opp i postleveringen og det har hendt at prøvene har gått ut på dato før de har fått analysert dem.

- Det er ikke bra. Vi bruker pasientlikt kontrollmateriale som ikke har spesielt lang holdbarhet og det er viktig at kontrollene blir analysert innenfor datoen som er oppgitt, sier Ramsvig.

Hun er uansett ikke bekymret.
- Dere gjør mye bra her og har fått på plass gode rutiner, roser hun.

Kvaliteten er blitt bedre

Etter halvannen time er besøket over. Elisabeth Josefsen har mange andre gjøremål på programmet og Ramsvig har en avtale i Porsgrunn før hun kan avslutte dagen. Hun skal dessuten skrive en rapport fra dagens besøk som hun skal dele med både Josefsen og avdelingslederen i hjemmesykepleien.

I bilen sørover mot Grenland, reflekterer hun over utviklingen i primærhelsetjenesten disse 30 årene som Noklus har eksistert. Er kvaliteten blitt bedre?

- De eksterne kontrollene som vi sender ut er et mål på det, og ja, det er blitt bedre. Men det kommer stadig nye ansatte som ikke har blodprøvetaking og lab i utdanningen sin, så opplæring og veiledning må skje kontinuerlig. Det hender at jeg ser feil som kunne fått alvorlige konsekvenser, sier hun.

- De skulle vært med til Bø i dag

At støtten til hjemmetjenesteprosjektet i regi av Noklus ble fjernet i statsbudsjettet for 2022, synes hun er veldig synd. Ordningen har fungert sånn at hjemmetjenester rundt om har fått to års gratis medlemskap før de må betale for tjenesten – til selvkost. En del av hjemmetjenestene har riktig nok meldt seg ut etter at de to årene er over, men det er IKKE sykepleierne eller helsefagarbeiderne som har tatt den beslutningen, det er Ramsvig sikker på.

- Det er nok de som sitter med det økonomiske ansvaret som gjør slikt. Siden det ikke er lovpålagt å delta i Noklus, er det en mulig salderingspost. Jeg skulle ønske at de som bestemmer slikt hadde vært med til Bø i dag. Da hadde de kanskje forstått hvor viktig arbeidet vårt er. En urinprøve er nemlig ikke BARE en urinprøve. Det er jo utfra prøvesvaret at legen behandler pasienten – og da bør det helst være riktig, sier Anne-Lise Ramsvig.

Noklus er en unik organisasjon

Sverre Sandberg var en av initiativtakerne til Noklus i 1992. Siden da har han ledet organisasjonen.

Til høsten skal han feire jubileet på Madeira sammen med resten av Noklus-gjengen.

- Vi skal ha fest og faglige møter. Laboratoriekonsulentene jobber spredt i hele Norge og det er viktig at vi samles jevnlig. I anledning jubileet reiser vi litt lenger enn vi pleier, sier Sandberg.

Slik startet det

Han forteller hvordan det hele startet: På slutten av 80-tallet fikk laboratoriemedisin i de nordiske landene penger fra Nordisk Råd til å gjøre en rekke utredninger innen laboratoriemedisin. En av dem handlet om hvordan laboratoriemedisin burde organiseres i primærhelsetjenesten.

- Det ble deretter skrevet en rapport til Helsedirektoratet om norske forhold, og parallelt med det undersøkte vi hvordan det stod til med analysekvaliteten i Norge, forteller Sandberg, som selv var svært aktiv i prosjektet. I starten syklet han sågar selv rundt til legekontor i Bergen med eksterne kontroller.

- Det vi oppdaget var ikke bra. Vi fikk for eksempel store variasjoner i glukosesvar, fra rundt 4 til 12, forteller han.
Resultatene, som ble publisert i Legetidsskriftet, ble en vekker for helsemyndighetene, som ga beskjed om at det offentlige ikke lenger ville betale for så dårlige analyser. Dermed kom Legeforeningen på banen. De opprettet et fond for å finansiere kvalitetsarbeid på legekontor – og i 1992 var Noklus en realitet.

Mye bedre i dag

- Står det bedre til i dag – 30 år etter?

- Ja, det gjør det virkelig! Kvaliteten er blitt mye bedre. I tillegg har både leger og medarbeidere på legekontor - OG myndighetene - forstått hvor viktig god analysekvalitet er. Noklus er faktisk en unik organisasjon som flere andre land ønsker å lære av.

- Likevel ble støtten til hjemmetjenesteprosjektet i regi av Noklus fjernet i statsbudsjettet for 2022. Forstår virkelig myndighetene viktigheten av arbeidet deres?

- De forstår at det er viktig, men siden det har vært så vellykket tror de at det skal gå av seg selv nå, uten statlig støtte. Det vi ser er imidlertid at de fleste hjemmetjenestene som har fått to år gratis, fortsetter som betalende deltakere etterpå. De som ikke får dette tilbudet, ser ikke uten videre nytten. Det er vanskelig å rekruttere dem uten en gratisperiode.

- Er løpet kjørt nå?

- Nei, vi jobber fremdeles med å få bevilgning på statsbudsjettet. Samtidig ser vi etter andre muligheter for finansiering, muligens fra fylkene.

Frivilligheten består

- I dag betaler Legeforeningen for legekontorene, mens sykehjem og hjemmetjeneste betaler selv. Burde kanskje all deltagelse i Noklus være obligatorisk – og offentlig finansiert?

- Vi tok et standpunkt da vi etablerte oss i 1992 om at det skulle være frivillig å delta. Det mener jeg fremdeles. Det er viktig at brukerne ser nytteverdien og forstår at det er viktig å delta - i stedet for at det blir sett på som et pålegg ovenfra, sier Sverre Sandberg.