Celleprøve ble forurenset på laboratoriet - pasienten fikk fjernet 14 lymfeknuter

I en fersk rapport skriver Helsetilsynet at en kvinne måtte gjennomgå omfattende utredning over flere måneder og fikk operert bort 14 lymfeknuter i armhulen. Men etter operasjonen ble det ikke funnet kreft i noen av lymfeknutene. Det viste seg at celleblokken som var preparert fra kvinnens celleprøve, var blitt forurenset med kreftceller fra en annen pasients prøve.

Rapporten er anonymisert, slik at det ikke fremkommer ved hvilket sykehus dette skjedde. Helsetilsynet slår fast at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp og at håndteringen av cytologisk materiale på laboratoriet ikke var forsvarlig.

Under Helsetilsynets stedlige tilsyn kom det fram at forurensningen skjedde da to prøver fra to ulike pasienter ble håndtert samtidig. I rapporten står det:

Celleblokker fra to ulike pasienter ble laget samtidig, på samme sted og av samme person. Det har vist seg vanskelig å avdekke nøyaktig hvor i håndteringsprosessen forurensningen har skjedd. Bruk av samme pipette på ulike prøver gir stor risiko for overføring av celler fra en prøve til den neste, og kan ha vært årsaken til den påviste forurensningen. Helseforetaket har i sin gjennomgang konkludert med at forurensningen mest sannsynlig har skjedd ved preparering av celleblokk.

Det ble ikke opprettet tilsynssak mot enkeltpersoner. Helsetilsynet mener at feil som er begått må ses som resultat av manglende styring og ledelse.

- Hendelsen kunne skje fordi helseforetaket ikke hadde tilstrekkelige og omforente rutiner for håndtering av celleprøver ved avdeling for patologi. Praksis ved håndtering av celleprøver var i for stor grad overlatt til enkeltpersoner ved laboratoriet, og helseforetaket hadde heller ikke systematisk fulgt med på at praksis ved avdelingen var forsvarlig, skriver tilsynet.

Sykehuset har nå gjennomgått hendelsen og iverksatt tiltak for å forbedre sine rutiner ved håndtering og analyse av celleprøver. Helsetilsynet understreker følgende læringspunkter for å sikre forsvarlig håndtering av celleprøver:

• ledelsen må sørge for at det utarbeides skriftlige retningslinjer som beskriver kritiske trinn og hvordan håndtering av celleprøver skal utføres i praksis
• ledelsen må følge med på at rutiner og retningslinjer er tilstrekkelige, kjent, forstått og etterleves i praksis
• ledelsen må sikre at sporbarhetsopplysninger for hele prosessen dokumenteres
• ledelsen må jevnlig og systematisk følge opp om de ulike prosessene i en laboratorievirksomhet blir utført på en forsvarlig måte gjennom eksempelvis interne revisjoner.