Det finnes ikke menneskelige feil!

- Jeg har aldri opplevd at en ansatt har gjort feil av personlige grunner. Ingen går på jobb for å gjøre en dårlig jobb, derfor gir det ingen mening å snakke om menneskelige feil. Vi bør i stedet konsentrere oss om «mennesket i systemet», mener Jon Petter Blixt, anestesisykepleier og rådgiver ved Avdeling for kvalitet og pasientsikkerhet ved Sykehuset Innlandet HF.

Han holdt foredrag om avviksbehandling på BFIs nettverkstreff i oktober.

Helsevesenet er ikke trygt

Blixts tilnærming til sikkerhet er at helsevesenet i utgangspunktet ikke er trygt. Det er derfor avhengig av at alle som jobber der avdekker svakheter og korrigerer dem. Men skal de ansatte gjøre det, må de være trygge, tørre å ha egne meninger og å si i fra.

- Helsepersonell må til enhver tid gjøre tilpasninger for å få gjort jobben sin. De står hele tiden i konflikt mellom konkurrerende mål. For eksempel mellom effektivitet og sikkerhet, sier han.

- Men uansett er vel alle ansvarlige for det de selv gjør?

- Man har først og fremst et ansvar for å lære av det som har skjedd, sånn at det ikke skjer igjen. Det gjør man ikke hvis man blir tildelt skyld.

Grav dypere og vær ikke etterpåklok!

Ifølge Blixt er ”Menneskelige feil” en sekkebetegnelse som brukes om en antatt grunn til en hendelse, etter at den har skjedd, når utfallet er kjent. Det er et enkelt svar som vi kan sette to streker under, men det gir ingen verdifull innsikt som kan brukes for å forbedre tjenesten.

I stedet skal man grave – dypt! For eksempel stille spørsmålet ”hvorfor?”, hver gang man tror man har funnet en årsak. Det vil gi en dypere forståelse for kompleksiteten som ligger til grunn for feilen.

- Hvilke råd vil du gi til bioingeniører som ønsker å endre avvikshåndteringen?

- De må først og fremst huske at alle i utgangspunktet ønsker å gjøre en god jobb. Menneskelige feil er derfor ikke konklusjonen på en årsaksanalyse, det er starten. Grav dypere og vær ikke etterpåklok. Husk at du står med fasiten i hånda, det gjorde ikke den som gjorde feilen, sier Blixt.

En detaljert spørsmålsguide

Sykehuset Innlandet har forsøkt seg på ulike metoder for avvikshåndtering. Blant annet FRAM-metoden. Den handler om å forstå hvordan prosesser normalt fungerer, og hvorfor variasjoner noen ganger kan føre til at ting som svært ofte går bra, noen ganger går dårlig.

Metoden de har lengst erfaring med, er ”Årsaksanalyser”. Den er utviklet i USA, oversatt til norsk av Kunnskapssenteret og tilpasset lokale forhold av Kari Mette Vika, assisterende fagdirektør i Sykehuset Innlandet.

Metoden består av en detaljert spørsmålsguide. Først identifiseres årsaksområdet. Det kan dreie seg om kommunikasjon, opplæring, omgivelser, utstyr eller prosedyrer. Er man enige om at årsaken sannsynligvis har med kommunikasjon å gjøre, dropper man de andre kategoriene og konsentrere seg om kommunikasjonsspørsmålene.

For eksempel: «Ble pasienten korrekt identifisert?», «Var det enighet om tolking av analysesvar?», «Var nødvendig informasjon, for eksempel journal, analysesvar etc, tilgjengelig til riktig tid?». Bare spørsmålsguiden i kommunikasjon inneholder 23 spørsmål.

Foredraget til Vika - med guiden – ligger på BFIs nettside (se rammesak).

Tiltak må evalueres!

En årsaksanalyse er ifølge Vika ikke spesielt tidkrevende, man kommer langt på et par timer. Det er likevel mest naturlig å benytte metoden til de mest alvorlige sakene, de som medfører skade - eller potensiell skade.

Selv om nærmeste leder «eier» prosessen rundt en avvikshåndtering, bør kvalitetslederen gjennomføre analysen.

- Gjør lederen det, blir det ofte venstrehåndsarbeid, rett og slett fordi tiden ikke strekker til, mener hun.

Sykehuset Innlandet har ikke tatt i bruk årsaksanalyser rutinemessig. Fremdeles er det tradisjonelle metoder som gjelder der også. Det vil si at lederen tar avviket opp på et personalmøte, setter i gang tiltak og lukker det.

- Tiltakene blir sjelden evaluert, men det burde de, sier Vika.

E-læring er ikke svaret på alt

For hvis man ikke evaluerer, kan det ene tiltaket følge det andre. Før man finner den virkelige årsaken, dukker nemlig problemet ofte opp på nytt. Og så setter man stadig i gang nye tiltak – uten å fjerne de gamle som ikke virket.

Vika bruker blodtransfusjon som eksempel. Hittil i år har Sykehuset Innlandet hatt to hendelser der det ble gitt feil blod. Feilene ble gjort på post av sykepleiere, og tiltaket som ble foreslått, uten at det ble gjort noen analyse, var blant annet e-læringskurs i blodtransfusjon. Vika er skeptisk. Hun tror ikke at e-læring er svaret på alt. En årsaksanalyse kunne avdekket flere årsaker og vist at det finnes bedre tiltak.

- Sykepleiere har grundig og god opplæring i blodtransfusjoner, og likevel skjer det uønskede hendelser. Årsakssammenhengen er mer kompleks og må ses i sammenheng med den konteksten der hendelsene oppstår. I samspillet mellom mennesker, teknologi og organisasjon.

Behov for grundigere metodikk

Også på laboratoriene er det mest vanlige å gjøre akkurat slik Vika beskriver; ta opp avvikene på personalmøte, og så lukke dem. Det bekrefter Berit Christensen, bioingeniør og ansvarlig for kvalitet i Divisjon medisinsk service på Innlandet. Hvert år går hun igjennom flere hundre registrerte avvik på laboratoriene for å sjekke hvilke tiltak som er gjort.

- Noen avvik gjentas gang på gang. Da er det tydelig at tiltakene ikke virker. I slike tilfeller - når avvik er en trend - er en årsaksanalyse på sin plass. Da kan man finne den bakenforliggende årsaken.

Christensen hadde gjerne sett at laboratoriene på Innlandet brukte årsaksanalyser mer hyppig.

- Vi har behov for nye og mer grundige metoder, sier hun.