Er alt som det skal være med fosteret?

Snart har det gått et år siden prøven ble postlagt. Spinnangr (33) sitter ved stuevinduet, med utsikt mot Oslo sentrum. På fanget pludrer lille Victor, frisk og blid.

Å få sitt første barn når man har blitt noen-og-tredve, er helt vanlig i dagens samfunn. Og selv om risikoen for kromosomavvik øker med mors alder, begynner ikke kurven å stige bratt før nærmere fylte 40.

Statistikken var altså på Spinnangrs side da graviditetstesten ble positiv. Det var all grunn til å tro at fosteret ville utvikle seg normalt.

Bioetisk annerledesland

Likevel var hun bekymret. Hun hadde personlig kjennskap til et svangerskap hvor en svært alvorlig kromosomfeil ble avdekket på et sent tidspunkt. Tanker om senabort, eller å måtte føde et ikke levedyktig barn, var skremmende. Men etter norsk lov er slik uro noe gravide skal tåle.

- Norge skiller seg fra land vi ellers sammenligner oss med når det gjelder fosterdiagnostikk. Hos oss er reguleringen strengere og den etiske debatten mer intens, sier Berge Solberg.

Han er professor i medisinsk etikk ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU), og har fulgt utviklingen innen feltet i en årrekke.

Hadde Spinnangr bodd i Danmark, ville hun som alle andre gravide fått tilbud om en screeningtest for Downs syndrom og andre kromosomforandringer. Her i landet er det en nedre grense på 38 år for slik fosterdiagnostikk.

Spinnangr ønsket visshet, og hun var ikke innstilt på å vente til rutineultralyden rundt uke 18. Løsningen hun valgte var siste nytt innen fosterscreening: Ikke-invasiv prenatal test (NIPT) – en analyse av foster-DNA i den gravides blod. Testen kan påvise trisomirisiko svært tidlig i svangerskapet. Per i dag er det ikke åpnet for bruk av den i Norge.

Hva er NIPT?

Under graviditet sirkulerer DNA fra fosteret i mors blod. Non-invasive prenatal test (NIPT) er en metode hvor man analyserer slikt cellefritt føtalt DNA i en blodprøve fra den gravide.

Testen kan gjennomføres tidlig i svangerskapet, og prøvesvar vil foreligge før grensen for selvbestemt abort (uke 12). Cellefritt føtalt DNA kan identifiseres allerede fra uke 4, men det kreves en viss mengde før NIPT kan utføres.

NIPT er mest kjent som en screeningtest for påvisning av trisomi 13, 18 og 21 (Downs syndrom), og som en test som fastslår fosterets kjønn. Men metoden kan i prinsippet benyttes til å kartlegge alle mulige genetiske egenskaper ved fosteret.

Per i dag brukes NIPT kun til RhD-typing av fosteret i Norge. I Danmark er trisomiscreening med NIPT blitt en del av svangerskapsoppfølgingen.

Les mer om metoden i fagartikkelen Non-invasiv prænatal test for føtale trisomier.

Sjelefred på e-post

Men private aktører som tilbyr NIPT – i Sverige, Danmark og andre europeiske land – er bare et kjapt nettsøk unna. Og med priser fra 5 – 10 000 kroner er testen innen rekkevidde for mange norske lommebøker.
Spinnangr valgte et firma basert i Belgia. Prøverør og returemballasje kom i posten. Nå måtte hun bare få noen som var kvalifisert for jobben til å ta en blodprøve. Det bød ikke på nevneverdige problemer.

Analyseresultatet kom per e-post knappe to uker senere: «Normale resultater. Trisomi 21, 18 og 13 er høyst usannsynlig».

Laboratoriet oppga testens sensitivitet til å være 99 prosent for trisomi 21, henholdsvis 95 og 90 prosent for de to øvrige. Spesifisitet: Høyere enn 99 prosent for samtlige trisomier.

- Da slappet jeg av! Jeg kunne glede meg til å bli mamma, sier Spinnangr.

Hun er politisk aktiv i Venstre og en ivrig samfunnsdebattant. Nå ønsker hun at NIPT som et minimum bør tilbys gravide i risikogrupper som har krav på fosterdiagnostikk etter dagens bioteknologilov. Helst ser hun at testen blir tilgjengelig i Norge for alle gravide som ønsker den.

Bare et verktøy…

15. april i år leverte Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet fra seg rapporten med det noe omfangsrike navnet «Ikke invasiv prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 21, 18 og 13. Fullstendig metodevurdering». Konklusjonen er klar: NIPT er en vesentlig bedre screeningtest enn kombinasjonen av ultralyd og biokjemiske markører som brukes i dag. Nå skal Helsedirektoratet vurdere om trisomiscreening med NIPT kan godkjennes etter bioteknologiloven og benyttes av norske sykehus.

Monica Lundberg er medlem av Bioingeniørfaglig institutts fagstyre, og har medisinsk genetikk som sitt felt. Hennes arbeidsplass, Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø, søkte om tillatelse til å ta i bruk NIPT allerede i 2013.

Faste lesere av Bioingeniøren vil kjenne Lundberg som en engasjert stemme når det gjelder bioteknologi og etikk. Hun synes man bør skille mellom NIPT som verktøy, og hvordan samfunnet velger å regulere bruken av dette verktøyet.

- I utgangspunktet er NIPT bare en ny og bedre screeningmetode, sier Lundberg.

Fosterdiagnostikk med ulike teknikker har vært et tilbud til visse grupper av gravide i Norge i mer enn 30 år.

- Forutsatt at kriteriene for hvem som får slik diagnostikk er uendret, innebærer NIPT egentlig ikke noen endring av praksis, mener hun.

Hva slags trisomiscreening gjøres i dag?

Risikoen for Downs syndrom og andre trisomier øker med den gravides alder.

I Norge får kvinner som vil være over 38 år ved termin tilbud om kombinert tidlig ultralyd og blodprøve (KUB-test). Ved ultralydundersøkelsen kan man blant annet se om fosteret har den såkalte nakkefolden, som kan tyde på kromosomavvik. I blodprøven måles nivået av proteinmarkørene PAPP‐A og fritt beta‐hCG.

Hvis KUB-testen gir en risiko for trisomi lik 1:250 eller høyere, får kvinnen tilbud om invasiv diagnostikk med fostervannsprøve eller morkakeprøve. Det er nødvendig for å gi et helt sikkert svar.

Invasive undersøkelser innebærer risiko for spontanabort, vanligvis anslått til 0,5 – 1 prosent.

…eller ikke bare-bare?

Etikkprofessor Solberg er kommet til samme konklusjon. Så lenge 38-årsgrensen består, reiser NIPT strengt tatt ikke fundamentalt nye etiske spørsmål. Og det er innenfor rammene av dagens regelverk helsemyndighetene nå skal vurdere om NIPT kan tas i bruk.

Likevel skriver Solberg, som har forfattet etikk-kapittelet i Kunnskapssenterets rapport, at NIPT utfordrer oss til å tenke gjennom fosterdiagnostikkens mål og mening på nytt. Metoden innebærer på mange måter et paradigmeskifte og vil kunne prege norsk fosterdiagnostikk, også om den ikke blir tatt i bruk av helsetjenesten.

Hvorfor?

Er NIPT bedre enn KUB?

Ifølge en ny metodevurdering fra Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet er svaret ja.

Forskerne konkluderer med at NIPT har vesentlig bedre diagnostisk treffsikkerhet enn KUB. Antall invasive undersøkelser for å bekrefte eller avkrefte kromosomavvik etter positiv screeningtest, kan reduseres kraftig hvis man tar i bruk NIPT.

NIPT kan brukes som primærscreening, eller som sekundærscreening etter KUB. Avhengig av hvordan man organiserer screeningtilbudet, anslår Kunnskapssenteret en reduksjon på cirka 290 – 460 invasive undersøkelser per år.
NIPT vurderes imidlertid ikke som sikker nok til å være en diagnostisk test. Positiv NIPT-test vil fortsatt måtte bekreftes med fostervannsprøve eller morkakeprøve.

Utgangspunktet for Kunnskapssenterets beregninger er at NIPT tas i bruk som screeningmetode for de som har krav på fosterdiagnostikk etter dagens norske regelverk.

For og imot av samme grunn

Paradoksalt nok kan argumenter for NIPT – dens nøyaktighet, fraværet av invasive undersøkelsers abortrisiko og det faktum at det «bare er en blodprøve» – også bli anvendt i argumentasjon mot testen.

- I mye etikklitteratur er man opptatt av at fraværet av risiko kan bidra til såkalt rutinisering av testen, forklarer Solberg.

Kan helsevesenet komme til å slakke på kravene til informasjon og veiledning om en risikofri test? Kan gravide komme til å ta testen uten å ha tenkt grundig gjennom hvordan de vil forholde seg til et funn av kromosomavvik?

Det er også en frykt for at rutinisering kan skape en forventning hos gravide om at NIPT er noe de bør velge.

Ifølge fagbladet Danske bioanalytikere ser man i Danmark en utvikling hvor kvinner som ville takket nei til invasiv undersøkelse, sier ja til screening med NIPT.

Vanskelig å trekke grensen

Men trenger man å bekymre seg for rutinisering så lenge det bare er en mindre gruppe gravide som er aktuelle brukere av testen?

Saken er, slik Solberg ser det, at NIPT kan bli siste spiker i kista for 38-årsgrensen.

Faren for spontanabort ved invasiv testing kan brukes som argument for alderskriteriet. Hvis alle får tilgang til fosterscreening, kan antall utilsiktede svangerskapsavbrudd bli uakseptabelt høyt.

Mindre risikofylte metoder for kartlegging av trisomier utfordrer dette argumentet. Er NIPT så treffsikker at det ikke lenger holder? Kan man i Norge da forsvare at en 38-åring skal få ta blodprøven, men ikke en gravid på 35? Økningen i trisomirisiko er temmelig marginal i løpet av de tre årene. Grensedragning basert på alder blir enda vanskeligere hvis man ikke kan hevde at risiko for trisomier må veies opp mot risiko ved invasiv prøvetakning.

Derfor mener Solberg vi er ved et punkt hvor vi som samfunn må sette ord på hva vi vil med fosterdiagnostikken, og lage rammer basert på den nye medisinsk-tekniske virkeligheten.

Hva vil det koste?

NIPT er dyrere enn dagens testregime.

Det gjelder særlig hvis man velger å innføre metoden som primærscreening for alle gravide som i dag har krav på fosterdiagnostikk. Det er imidlertid dette scenariet som både vil gi flest diagnostiserte trisomier og et stort antall unngåtte invasive undersøkelser.

Et scenario med NIPT som sekundærtest etter KUB, med dagens risikogrense på 1:250, gir aller størst reduksjon i antall invasive undersøkelser. Men det vil skje på bekostning av noen flere uoppdagede trisomier enn i dag.

Ser man på kost/nytte-verdi, kommer trolig et tredje scenario best ut. Der henvises de som har aller størst risiko etter KUB-test rett til invasiv undersøkelse, mens gravide med såkalt intermediær risiko tilbys NIPT som sekundærtest. Dette scenariet åpner for at gravide som ikke ville fått invasiv undersøkelse med dagens testregime får tilbud om NIPT.

Scenariet er betydelig billigere enn NIPT til alle og man vil diagnostisere nesten like mange trisomier. Ulempen er en lavere reduksjon i antall invasive undersøkelser, men det vil uansett bli nesten 300 færre enn med KUB som eneste screeningtest.

Skjørt byggverk?

I Danmark tok man for 12 år siden et valg som på mange måter la rammene for innføring av nye metoder, som NIPT. Den gravides rett til å selv bestemme om hun vil sette et barn med bestemte kromosomavvik til verden, fikk prioritet foran andre hensyn.

Når alle gravide kan velge fosterscreening i første trimester, er døren uansett åpnet på vid vegg for selektiv abort. En ny screeningmetode blir mer et teknisk og økonomisk spørsmål enn et etisk. Det fødes allerede få barn med Downs syndrom i Danmark.

- I norsk debatt er «danske tilstander» noe man har advart mot, sier Solberg.

Norsk praksis kan ses på som et byggverk hvor man balanserer mellom ulike hensyn. På den ene siden står bioteknologilovens uttalte mål om et samfunn hvor det er plass til alle. I forbindelse med utformingen av loven ble det sagt eksplisitt at det ikke er et mål for norske myndigheter å finne alle fostre med utviklingsavvik. Å hindre fremvekst av et såkalt sorteringssamfunn er målet.

Samtidig står døra åpen for screening hvis man tilhører en definert risikogruppe. Kan man si det slik at i Norge er det lov å lete etter fostre med trisomier, så lenge man ikke leter så godt at man finner alt for mange?

«Bakvei» på nett

Bildet kompliseres ytterligere av at NIPT-analyse i utlandet er en relativt enkel «bakvei» til fosterdiagnostikk for nordmenn som kan og vil betale.

Nybakt småbarnsmamma Spinnangr opplever å få spørsmål om testen hun bestilte fra par som venter barn. Og bioingeniør Lundberg vet at norske sykehus har begynt å få pasienter som trenger genetisk veiledning og fostervannsprøve etter positivt NIPT-svar i utlandet.

- At noen kjøper helsetjenester i utlandet når de ikke kan få dem i Norge, er ikke nytt. Og det er mye som er lov i ett land, men ikke i et annet. Det er ikke i seg selv et argument for å endre norsk praksis, mener Solberg.

Men det spesielle med DNA-analyser som NIPT er at man ikke behøver å forflytte seg. Det holder å kjøpe test-kit på internett og sende prøven i posten.

Trisomier

Kromosomavvik som innebærer at et individ har tre kopier av et kromosom. De vanligste er trisomi 21, 18 og 13.

Downs syndrom (trisomi 21): Gir varierende grad av funksjonsnedsettelser. Downs syndrom forekommer hos ett av 7 – 800 fødte barn i Norge, og antall svangerskap med dette kromosomavviket har økt – sannsynligvis fordi kvinner er stadig eldre før de får barn. Medisinsk fødselsregister har beregnet at cirka 90 prosent avbryter svangerskapet hvis fosteret får påvist Downs syndrom.

Pataus syndrom (trisomi 13) og Edwards syndrom (trisomi 18): Sjeldnere og mer alvorlige kromosomavvik enn Downs syndrom. Fører i de fleste tilfeller til fosterdød, eller at barnet dør kort tid etter fødselen.

Alder og risiko: Mors alder har stor betydning for trisomirisikoen. Avdeling for medisinsk genetikk ved Oslo universitetssykehus oppgir en risiko for kromosomavvik på omtrent 0,75 prosent ved fylte 38 år, 1,5 prosent ved 40 år og 3,5 prosent ved 45 år.

- Hvis mange gjør dette og mottar resultater som uansett må følges opp av norsk helsevesen, kan det være et argument for å tilby testen ved norske sykehus. Da har man bedre kontroll, sier Solberg.

Dilemmaet Downs

I Helsedirektoratets befolkningsundersøkelse fra 2010 sa fire av ti nordmenn seg enige i at fosterdiagnostikk sender sårende signaler til bestemte folkegrupper. Ultralyd-debatten har særlig vært konsentrert rundt den vanligste trisomien – Downs syndrom.

- I motsetning til trisomi 13 og 18, er Downs syndrom forenlig med et både langt og godt liv, sier Solberg.

I Kunnskapssenterets rapport reiser han spørsmålet om NIPT kan sies å være spesielt krenkende for mennesker med Downs.

- I motsetning til ultralyd, er NIPT ingen visualiseringsteknologi. Man kan ikke se hjertefeil eller andre ting som kanskje kan være behandlingsmessig gunstig, påpeker Solberg.

Testen fremstår som spesielt rettet mot Downs og andre trisomier, med tanke på å gi et abortvalg.

På bakgrunn av debatten om fosterdiagnostikk kan man stille et kontroversielt spørsmål: Vil det være et tap for samfunnet om det ikke lenger blir født barn med kromosomavvik?

- Det er vanskelig og kanskje heller ikke så relevant å mene noe på samfunnets vegne om hvilket mangfold «vi» trenger. Det som er relevant er at mennesker med Downs og deres familier føler at de lever gode liv. Dette vet vi fra flere studier. Sånn sett er jo jakten på ny diagnostikk som NIPT et paradoks, sier Solberg.

Da ville det blitt vanskelig…

NIPT-forkjemper Spinnangr er opptatt av at denne fosterdiagnostikken kan gi de som ønsker det mulighet til å velge abort tidligst mulig i svangerskapet. Etisk sett er det den beste løsningen, mener hun.

Spinnangr minner om at det er bred oppslutning om selvbestemt abort til og med uke 12.

- Det innebærer også retten til å abortere et friskt foster uten noen spesiell grunn. Er det mer etisk akseptabelt enn å ville unngå å få barn med kromosomfeil? spør hun.

Selv var hun ikke i tvil om at hun ville velge abort hvis fosteret hun bar på ble diagnostisert med trisomi 13 eller 18.

Men hva med Downs syndrom? Hva ville hun da gjort?

- Det er et vanskelig spørsmål. Da måtte jeg og samboeren min tenkt oss nøye om.

Kilder: Ikke invasiv prenatal testing (NIPT) for påvisning av trisomi 21, 18 og 13, fullstendig metodevurdering (rapport fra Kunnskapssenteret, april 2016), dbio nr. 12, 2015 og Oslo universitetssykehus, Avdeling for medisinsk genetikk.