Aktuelt
Falske positive gonoré- og klamydiasvar ved OUS
Seksjonsleder Jane Glende forklarer hva som gikk galt, og hvordan feilen ble oppdaget.
7. juni meldte NRK at et stort antall pasienter i Oslo kan ha fått beskjed om at de har fått en kjønnssykdom – uten at det er tilfelle.
Ifølge Avdeling for mikrobiologi ved Oslo universitetssykehus (OUS) kan cirka 400 klamydiaprøver og rundt 100 gonoréprøver være falsk positive.
Prøver fra friske personer er blitt forurenset med bakterie-DNA i løpet av analyseprosessen. Dette pågikk i flere måneder før det ble oppdaget.
Konsekvensen er at en del pasienter har gjennomgått en unødvendig antibiotikakur, i tillegg til belastningen ved å bli diagnostisert med en kjønnssykdom.
«Det verste som kan skje»
Det er Seksjon for molekylærdiagnostikk, virologi og infeksjonsserologi som utfører analysene. Seksjonsleder Jane Glende synes det som har skjedd er sterkt beklagelig.
- Å gi ut feil svar er jo det verste som kan skje, sier hun.
Seksjonen tok i bruk et nytt ekstraksjonsinstrument – en MagNA Pure 96 fra Roche – i desember i fjor.
Årsaken til at prøver ble kontaminert, var at instrumentets såkalte waste cover ikke ble tilstrekkelig rengjort mellom hver kjøring.
- DNA fra sterkt positive prøver ble overført til etterfølgende prøver via waste coveret, og forårsaket en svak positiv reaksjon, forklarer Glende.
Fattet mistanke om feil svar
Feilen ble oppdaget fordi Olafiaklinikken fikk mistanke om at noe ikke stemte. Klinikken er et senter for rådgivning, undersøkelse og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner og har et stort prøvevolum.
- Ved årsskiftet meldte de første gang fra om tvil angående riktigheten av noen svakt positive prøveresultater, forteller Glende.
Ved OUS mistenkte man pipetteringsfeil og fikk oppgradert instrumentets software.
- Prøver ble kjørt dobbelt over en lang periode og alt så bra ut, sier Glende.
I april meldte Olafiaklinikken på nytt om prøveresultater de tvilte på. Da avslørte feilsøk hvor problemet lå. Prøver analysert etter 16. april har korrekt svar.
Tar også selvkritikk
Overfor NRK hevdet avdelingsledelsen at Roche ikke hadde gitt god nok opplæring i vedlikehold. Det står også på sykehusets nettsider.
Ifølge Glende tilsa opplæringen at waste coveret skulle dekontamineres én gang i uka. Det er ikke godt nok. Nå gjøres det etter hver kjøring i stedet.
Hun medgir imidlertid at avdelingen må ta kritikk for at prøveresultatene ble feil. Det skulle vært fanget opp at dekontaminering må utføres hver gang.
Roche: Ikke feil ved andre laboratorier
Jens R. Jensen, administrerende direktør i Roche Diagnostics Norge, understreker at det ikke er noe teknisk feil ved instrumentet. Han opplyser at Roche har vært i kontakt med 15 laboratorier som bruker MagNA Pure 96. Ifølge Jensen har ingen opplevd samme feil som Oslo universitetssykehus.
Han synes ikke det er noe stort poeng i å diskutere skyld.
- I en opplæringsfase skal mye informasjon ut. Det er mye å huske, og når det er mennesker involvert kan det skje feil, sier han.
