Mer er ikke alltid bedre

«For mye av det gode kan være vidunderlig», sa den amerikanske skuespillerinnen og sexsymbolet Mae West. Men i moderne medisin er mer av alt langt fra alltid bedre. Undersøkelser og behandlinger innebærer risiko for bivirkninger og uheldige hendelser. Finner man for eksempel forhøyet PSA i en prøve, kan det føre til at biopsier tas i den videre utredningen. Og med biopsi kommer risiko for alvorlig infeksjon.

Internasjonale studier har vist at 30–40 prosent av sykehuspasienter utsettes for behandling som ikke har dokumentert effekt. Selv om det ikke er gjort lignende studier i Norge, mener Legeforeningen at tallene er tilsvarende her til lands.

I tillegg ser man at hvor mye behandling man får, avhenger av geografien. Mer enn fire ganger flere pasienter får meniskoperasjon i Møre og Romsdal enn i Stavanger, viser tall fra Norsk pasientregister. På Innlandet legger man inn dobbelt så mange barn under tre år med bronkiolitt på sykehus sammenlignet med Vestre Viken, hvor langt flere barn behandles poliklinisk.

− Vi ser for mange eksempler på uforklarlig – og uønsket – variasjon mellom sykehus når det gjelder behandling og utredning, fastslår Ketil Størdal, barnelege og talsperson for «Gjør kloke valg».

Internasjonal kampanje

Dette er bakgrunnen for at Legeforeningen i oktober i fjor lanserte kampanjen «Gjør kloke valg», en norsk versjon av «Choosing wisely»-kampanjen som pågår over hele verden. Målet er å redusere bruk av undersøkelser og behandling som ikke er til nytte for pasienten og som i verste fall kan gjøre skade. Leger fra ulike spesialiteter har laget anbefalinger om tester og behandling som er mye brukt, kanskje for mye, og som både helsepersonell og pasienter oppfordres til å stille spørsmål ved (se anbefalingene i faktaboks).

Erik Koldberg Amundsen er laboratorielege ved Oslo universitetssykehus og har ledet arbeidsgruppen som har utarbeidet anbefalingene fra Norsk forening for medisinsk biokjemi. Han understreker at man ser eksempler på både under- og overbehandling i norsk helsevesen. Derfor er riktig rekvirering et viktig stikkord, mener han.

− Prøvene skal rekvireres på riktig indikasjon og komme pasienten til nytte. Derfor må laboratoriene og de kliniske miljøene samarbeide godt. Vi må diskutere hva som er god diagnostikk, fremholder laboratorielegen.

Rådgivende bioingeniører

I forrige nummer av Bioingeniøren var Kjetil Jenset, medlem av BFIs fagstyre, inne på det samme. Han mener man bør bli flinkere til å informere om mulige feilkilder i analysene og oppfordret bioingeniører til å ta en rådgiverrolle. Han får støtte av kollega Gro Jensen, avdelingssjef for medisinsk biokjemi ved Diakonhjemmet sykehus og medlem av BFIs fagstyre. Jensen mener bioingeniører må tørre å stole på fagkunnskapen sin og si fra dersom det rekvireres prøver som de mener ikke kommer pasienten til gode.

− Vi er gode på å gjøre det vi får beskjed om, men mindre gode til å stille spørsmål om det vi får beskjed om å gjøre faktisk er nyttig, sier Jensen.

Hun er ikke i tvil om at «Gjør kloke valg»-kampanjen er både riktig og viktig.

− På laboratoriet ser vi mange eksempler på «reflekstesting», forteller avdelingssjefen.

Riktig test til riktig tid

Ifølge Jensen ser det ut som om legene ofte bruker et standard testrepertoar som bestilles rutinemessig hver gang de møter en pasient med visse symptomer. Dette kan spare legene for tid, og tid er en kritisk faktor i et akuttmottak. Ofte er det dessuten sykepleiere som bestiller prøver før legen i det hele tatt har sett pasienten.

− Det handler om å bestille riktige prøver til riktig tid. Vi har analysepakker som vi bruker ved innkomst til sykehus. Ofte er pakkene gode og riktige å bruke, men vi skal ikke benytte innkomstpakker når pasienten er flyttet til sengepost, understreker Jensen.

Hun mener «Gjør kloke valg»-anbefalingene treffer godt. Som eksempel bruker hun oppfordringen om å ikke bestille D-dimer uten helt klare kliniske mistanker. Jensen minner om at D-dimer stiger ved trombose, ja, men også ved generelle infeksjoner, kreft eller sepsis. Derfor er kliniske observasjoner fremdeles viktigst. I tillegg må legene vite om usikkerheten knyttet til ulike tester slik at diagnoser ikke blir stilt på feil grunnlag.

− Man kan ikke løsrive laboratoriesvaret fra det man ser hos pasienten. I gamle dager bestilte klinikerne to analyser for å avkrefte eller bekrefte mistanken sin. I dag bestilles analyser i fleng, uten at kart og terreng nødvendigvis stemmer, sier hun.

Den populære D-vitaminen

Anbefalingen om å unngå å bestille D-vitamin-analyse er også kjærkommen for avdelingssjefen.

− Analyse av D-vitamin er kjempepopulært. Gud vet hvorfor. Det fins ingen entydige anbefalinger om hvilket nivå vi bleke nordboere bør ligge på, unntatt at man ikke skal ligge kritisk lavt, påpeker Jensen.

Ikke minst håper hun at kampanjen vil øke bevisstheten rundt bruk av hurtigtester, som avdelingssjefen sier «i stor grad misbrukes». Hun mener bioingeniører har ansvar for å informere rekvirentene om hva slags svar de får ved bruk av hurtigtester. Hva er feilkildene? Kan de stole på resultatet? Samtidig er hun tydelig på at bioingeniører skal vokte seg for når de skal blande seg inn i kliniske diskusjoner.

− Jeg har forståelse for at legene frykter konsekvensene av å ikke rekvirere alle analysene som trengs for å kunne stille diagnose eller komme raskt i gang med behandlingen. Men å rekvirere mange analyser gir ikke nødvendigvis riktig diagnose og behandling. Veloverveid bruk av laboratorieanalyser derimot …, sier Jensen.

Drivere for overbehandling

Legene selv vet at de overbehandler, viser undersøkelser Legeforeningen har gjort. På spørsmål om hvorfor de gjør det, er det særlig tre svar som går igjen, forteller talsperson Ketil Størdal:

• Pasientene forventer undersøkelser og behandling.
• Legene er redde for å gjøre feil.
• Man lærer av kollegaer som forventer at man gjør utredning og behandling på samme måte som de gjør. Dermed får uvaner «satt seg».

Ikke overraskende er det yngre leger som er både mest opptatt av å innfri pasientenes forventninger og mest redde for å gjøre feil. De to henger tett sammen. Vi leser sjelden om pasienter som er misfornøyd med at legen har gjort for mye, mens historier om leger som gjør for lite får mye spalteplass. Her ligger en av utfordringene for «Gjør kloke valg»-kampanjen: Hvordan kommunisere det man vet om overdiagnostikk og overbehandling på gruppenivå når det er så mye oppmerksomhet rundt enkeltpersoner som får for lite og enkelttilfeller som ikke oppdages?

− Mange pasienter ønsker at problemet de kommer med skal få en sikker, tydelig og endelig avklaring. Det er vår jobb å gi dem et realistisk bilde av hva man kan oppnå med tester og undersøkelser. Det er ikke alltid vi får et entydig svar, og mange tester har bivirkninger, påpeker Størdal.

Han mener det handler om å ta seg tid til å kommunisere. Størdal er barnelege og erfarer at når foreldre har kunnskap om risiko knyttet til undersøkelser, for eksempel narkose, er de opptatt av at undersøkelsen skal gjøres kun hvis den virkelig er nødvendig. Det burde være mulig å få samme forståelse for eksempel for antibiotikabruk, mener han.

Redde for risiko

I begynnelsen av januar var samfunnsmedisiner og idehistoriker Anne Kveim Lie gjest i radioprogrammet «Salongen» på NRK, blant annet for å snakke om «Gjør kloke valg». Lie pekte på hvordan samfunnet har blitt mer opptatt av risikoen for sykdom i tiårene siden andre verdenskrig.

− Tidligere var venterommet fullt av folk som var skikkelig syke. Nå er venterommet fullt av folk som er skikkelig redde for å bli syke, sa Lie til NRK.

Å undersøke «for sikkerhets skyld» kan fort føre til usikkerhet, understreker barnelege Størdal. Tar man tjue prøver, er sannsynligheten stor for at man får minst ett unormalt prøvesvar. Men en unormal prøve kan bety så mangt og krever ikke nødvendigvis behandling. Oppfølging av falske positive svar kan gi unødig engstelse og bekymring. I tillegg krever det ressurser som heller burde vært brukt på andre, syke pasienter.

Det er grunn til å minne om den hippokratiske eden, hvor leger avlegger løfte om å «avstå fra å skade eller gjøre urett». I dag ser man at for mye av det gode kan være direkte helseskadelig.