Patologisk aktivitetsøkning

AV HEIDI STRAND

Det viser NITO BFIs patologiundersøkelse, som ble sendt ut til ledere av patologilaboratorier tidligere i år.

- Dette er grunnen til at vi har begynt å skrike. Hvis det ikke tas tak i snart er jeg redd det går utover kvaliteten, svartida og pasientene, fortviler leder av NITO BFI patologi, Hilde Midtbø-Hjelvik.

Hun tror det er mye som kommer til å eksplodere snart: Andelen eldre, prøvemengden og antallet analyser som følge av nyvinninger innen persontilpasset medisin.

Det er bare et spørsmål om tid.

Stor økning i persontilpasset medisin

I flere år har landets patologilaboratorier merket en gradvis økning i mengden prøver og analyser, og den årsferske patologiundersøkelsen viser at det nå er i ferd med å bli dramatisk. Bare i 2023 økte antallet prøver med opptil ti prosent, og det ble utført 20-30 prosent flere analyser per prøve, sammenliknet med tidligere år.

Viktige framskritt innen kreftbehandling, og særlig innen persontilpasset medisin, øker behovet for stadig nye analyser. På enkelte laber har antallet molekylærpatologiske analyser økt med opptil 200 prosent, og mengden immunhistologiske analyser har økt med opptil 50 prosent i samme periode.

- Man kan ikke be laboratoriene senke kostnadene sine samtidig som man vil ha mer persontilpasset medisin. De kan ikke få i både pose og sekk, slår Midtbø-Hjelvik fast.

Hun forteller at noen av de nye analysene er komplekse, og at det tar lenger tid å jobbe med dem. Samtidig får ikke labene like mye tilbake i refusjon per prøve. Det etterlyser hun en større forståelse for hos de som sitter med pengesekken.

Midtbø-Hjelvik har fått inntrykk av at mange tror persontilpasset medisin er noe som skjer på de kliniske avdelingene.

- Pasientene og klinikerne ser oss ikke. Vi blir usynlig i den sammenhengen, forklarer lederen av NITO BFI patologi.

Et fysisk og psykisk ultraløp

Noen laboratorier oppgir å ha fått midler til ekstra personell når de har fått flere oppgaver, men det gjelder ikke alle. Derfor er ikke Midtbø-Hjelvik på noen måte overrasket over at undersøkelsen viser at det jobbes opptil 50 prosent mer overtid enn tidligere.

- Mange steder må de ansatte springe fortere og fortere når aktiviteten øker, sier hun.

Selv om arbeidet på labene kan ses som et fysisk maraton målt i antall blokker, snitt og analyser utført, ønsker hun å påpeke at det i stor grad også er en psykisk arbeidsbelastning for mange.

- Bak hver eneste prøve vet vi at det er en pasient som trenger korrekt diagnose så fort som mulig, forteller Midtbø-Hjelvik.

Det fører til at mange får dårlig samvittighet om de ikke strekker seg enda litt lenger enn før.

- Men det når et punkt, og da vil strikken ryke. Fortsetter det sånn som nå, kan patologifaget risikere å miste enda flere bioingeniører, advarer hun.

Da må det rekrutteres nye, som så skal gjennom et langt opplæringsløp. Å få tak i bioingeniører som allerede har kunnskap om patologi fra før, er nesten umulig.

Lang svartid for vanlige prøver

Undersøkelsen viser at flesteparten av de spurte patologilaboratoriene klarer å holde svartiden på prøver i pakkeforløp i mer enn 95 prosent av tilfellene.

Men for histologiprøver som ikke er hasteprøver (CITO) eller del av et pakkeforløp kan svartiden være på opptil seks uker, selv i rolige perioder. Det tror Midtbø-Hjelvik det er flere og sammensatte årsaker til.

- Bioingeniørmangelen er nå mer synlig for oss alle, ikke lenger bare i nord eller på små sykehus, forklarer hun.

Midtbø-Hjelvik er ikke i tvil om at mange bioingeniører er i ferd med å slite seg ut i forsøket på å kompensere for de som mangler. I stedet for å ha avanserte metoder og det faglige i høysetet, tror hun det å få færre og færre kvalifiserte søkere vil føre til at labene svekkes på sikt.

- Det vil gi grobunn for feil og mangler, som igjen fører til lavere kvalitet på prøvesvarene, og dermed lavere sikkerhet for pasientene, sier lederen for det rådgivende utvalget.

Hun kjenner også til at det mange steder er vanskelig å få ansatt nok patologer og LIS-leger.

Prioritering og bærekraft

Midtbø-Hjelvik tror måten det prioriteres på i dag er noe av grunnen til at mange patologilaboratorier henger etter.

- Det ser det ut til å være en tendens til å foretrekke de enkle løsningene som bare løser det vi har problemer med akkurat nå, i stedet for å ta tak i det som trengs å gjøres for framtida, påpeker hun.

Nylig hadde hun et innlegg på trykk i Bioingeniøren om manglende bærekraft i landets patologilaboratorier. I innlegget, som tar utgangspunkt i resultatene fra patologiundersøkelsen, legger hun vekt på fire punkter som oppsummerer patologilaboratorienes behov for å kunne møte den videre utviklingen: automasjon, økonomi, areal og digital patologi.

Sistnevnte er allerede innført, eller er i varierende fart på vei inn på de fleste laboratorier. Mange av labene som ennå ikke er hel-digitale etterlyser at prosessen går fortere.

Automasjon og økonomi

Lederen av NITO BFI patologi forteller at laboratorienes behov i dag er varierende, sammensatte og ikke nødvendigvis så enkle å løse. Hvilket behov som er rangert som viktigst, er det enighet om:

- For å kunne ta unna den økende mengden prøver og analyser trengs det mer automasjon på labene, sier hun.

Men utstyr som automatisk innstøpningsmaskin og snitterobot koster mye, dermed må laben først prioriteres økonomisk.

Samtidig er mye automasjon tungt utstyr som trenger å stå på vektbærende flater og ha avtrekk og nok luft rundt seg for å sikre god HMS. Det setter krav til nok areal. Og der stopper det for mange laber, enten fordi de ikke har plass, eller fordi de ikke har gulv som tåler vekta av automasjon på over ett tonn.

- Labene og sykehusene ble bygd for det man hadde behov for tidligere. Nå må mange laber bygges om eller utvides for å klare å holde tritt, forklarer hun.

Men når sykehusene generelt er for trange, er det ikke lett for laboratoriene å hevde seg i kampen om kvadratmeterne. Midtbø-Hjelvik kjenner til flere laber som allerede er tomme for plass.

Klokere valg også innen patologi

Selv om mer automasjon er på ønskelista, er det ikke alt på en patologilab som kan automatiseres eller gå fortere. Det synes lederen av NITO BFI patologi det er viktig å belyse.

- Formalinfiksering kan for eksempel ikke gå fortere enn det gjør. Og prøver man, vil man se at for dårlig fiksert vev kan føre til mislykkede snitt og farginger, forklarer Midtbø-Hjelvik.

Også makrobeskjæring nevner hun som noe som er tidkrevende og som må gjøres manuelt.

Men det finnes andre forbedringsområder for patologilabene hun mener det kan være verdt å se nærmere på. Blant annet det å finne fram til mer standardiserte arbeidsmetoder, og å identifisere hva kloke valg kan være innen patologifaget.

- Bare én analyse mindre per prøve tror jeg hadde gitt store utslag i løpet av ett år, forteller Midtbø-Hjelvik.

Et vanlig dilemma er om patologene bør rekvirere mange analyser samtidig for å få alle svarene kjappere, eller om de skal bestille dem i en viss rekkefølge for å unngå overrekvirering.

- Det er bra for svartiden å få mange svar fort, men mer belastende for laboratoriet. Her må patologene ta en vurdering på om det er slik de synes de burde jobbe, forteller Midtbø-Hjelvik.

Hun er heller ikke begeistret for leger som oppgraderer en prøve til CITO fordi hen skal på ferie.

– Det må det bli slutt på! sier hun bestemt.

Vil unngå framtidsdystopi

I patologiundersøkelsen ble det kartlagt hva lablederne mener må til for å effektivisere driften: mer automasjon, raskere innføring av digitalpatologi, mer areal, beholde opplært personell, få investere i nytt utstyr, utvidet åpningstid på laboratoriet og flere bioingeniører.

Med økonomi som fellesnevner for disse er ikke Midtbø-Hjelvik i tvil om hva som skal til for å sikre svartider som gjør folk trygge, og som gir dem tidlig nok behandling.

- Vi må bli synlige, og de som styrer pengesekken må forstå at nå må vi prioriteres, sier hun.

Én ting er hun helt sikker på: Utviklingen kommer ikke til å snu.

- Kanskje kan patologilaboratoriene klare seg sånn passe i 4-5 år til, men hva om ti år? Hva gjør vi da? fortviler Midtbø-Hjelvik.

Fulle lokaler, prøver i kø og mange nyansatte å lære opp

Kan roboter, KI og kveldsarbeid være en del av løsningen? Det håper seksjonsleder Marte Øverli ved histologilaben på St. Olavs hospital i Trondheim.

Av HEIDI STRAND

- Vi har sprengt arealene våre helt, og kan ikke bare fortsette å fylle opp med folk, sier hun.

For selv om laben er trang, er ikke rekruttering vanskelig her ennå - i hvert fall ikke i juni når de nyutdannede bioingeniørene fra utdanninga på NTNU søker jobb. I fjor og i år har seksjonslederen til sammen ansatt 13 bioingeniører og to tilkallingsvikarer. I januar starter det to bioingeniører til.

- Det er veldig krevende når en så stor andel er nye. Kontinuerlig opplæring i tre år i tillegg til prøveøkning har gått på bekostning av faglig utvikling, forteller Øverli.

Og tid til fag synes hun er veldig viktig, ikke bare for å holde kvaliteten oppe, men også for å holde på motivasjonen til bioingeniørene.

Til tross for 25 fullsatte stillinger og stadig tilførsel av nyutdannede bioingeniører, regner seksjonslederen med at de også kommer til å streve med rekruttering etter hvert. De siste årene har det blitt vanlig for histologilaben å miste ansatte til både immunhistokjemilaben og molekylærpatologilaben.

Prøveøkning gir overtid

Når det ikke er nok erfarne ansatte til å ta unna dagens prøver, blir det opphopning. Hos Øverli er dagens mål å få registrert ferdig prøvene på mottak, få makrobeskåret alle ferdigfikserte vevspreparater, og støpe alt fra framføringsmaskina inn i blokker.

Fordi laben hittil har manglet gode nok styrings- og rapporteringsverktøy, teller de blokker manuelt for å holde oversikt over produksjon og overtidsbehov. Seksjonslederen synes kø kun ett sted på laben er mest håndterlig.

- Men det er ofte kø overalt! Blir det mer opphopning nå så mister vi oversikten. Det gir mer avvik, som igjen kan ramme pasientene, sier Øverli oppgitt.

De siste årene har histologilaben hatt en gjennomsnittlig årlig prøveøkning på tre prosent. I fjor var den på over fem.

Med høy andel hasteprøver (CITO) og prioriterte prøver som inngår i pakkeforløp blir ikke-prioriterte prøver liggende. Gjennomsnittlig framfører laben 6-800 blokker per dag, men rekker ofte bare å snitte halvparten av dem. I skrivende stund har de derfor fem dagers forsinkelse, og denne dagen ligger 2000 blokker klare for snitting.

- Vi klarer ikke å bemanne opp i tritt med prøveøkningen, sier Øverli.

Hun tror de må bli enda flinkere til å varsle og synliggjøre problemene de står overfor.

Til tross for kø ønsker seksjonsleder Øverli å påpeke at selve svartida ikke er så verst akkurat nå. Den har vært verre, og purring på svar fra rekvirerende klinikere har de levd med i mange år.

Tidligere var flaskehalsen hos patologene, fordi de var for få. Nå er vanskelig å få tak i nok leger som ønsker å spesialisere seg i patologifaget (LIS-leger).

Gradvis digitalisering

Fra 2018 startet St. Olavs hospital en gradvis innføring av digital patologi på histologilaben. I begynnelsen ble det brukt på møter, men under koronapandemien kunne patologene bruke det til å svare ut prøver hjemmefra.

I dag jobber de fleste patologene digitalt, og pasienthistorikk med digitale snitt tilbake til 2018 kan patologene selv hente fram. Selv om akkurat det sparer de andre ansatte for litt arbeid, regnet de aldri med at digitaliseringen ville redusere arbeidsmengden eller svartidene.

For digitalpatologien krever at snittene standardiseres, og det er også strengere krav til kvaliteten. I tillegg må teknologien fungere.

- Nå får legene utlevert både fysiske snitt og digitale bilder av de samme preparatene fordi vi har tekniske problemer med den digitale løsningen vår, forklarer Øverli.

Til tross for det er hun er fornøyd med hvordan digitaliseringen støtter det diagnostiske arbeidet, at det gir muligheter for nye arbeidsmåter og for bruk av kunstig intelligens på sikt.

Fordi rutinesnitt (HE), spesialfargede snitt og snitt fra immunhistokjemilaben deler på de samme skannerne, er selve skanningen også ofte en flaskehals. Det skjer til tross for at de også har programmert dem til å skanne på nattestid.

Ettermiddags- og kveldsjobbing

Om mengden prøver skulle fortsette å øke som nå, vil histologilaben få 15 prosent økning innen fem år.

- Det kommer ikke til å gå! Vi holder på å drukne i prøver, og det har vi gjort i flere år, utbryter Øverli.

Hun forteller at de har jobbet mye med effektivitet og arbeidsmiljø, og det siste året har sykefraværet blitt lavere. Men hun er klar på at de ikke kan skvise mer ut av personalet nå.

For å få hodet over vannet forklarer hun at de er nødt til å gjøre noe drastisk. Derfor har de nylig søkt om bistand fra regionalt senter for helsetjenesteutvikling i Helse Midt-Norge. De vil sette i gang et endringsprosjekt, og som del av prosjektets kortsiktige planer har de tenkt å begynne å jobbe ettermiddager og kvelder.

- Vi har ingen mikrotomer stående ledig på dagtid og vi har heller ikke plass til flere, så dette må til for å utnytte utstyrskapasiteten maksimalt, sier hun.

Planen er et prøveprosjekt på cirka to år der de ansatte kan melde seg frivillig. For å sørge for en ryddig prosess blir både tillitsvalgte og verneombud invitert med i planleggingen. Seksjonslederen ser for seg forskjøvet arbeidstid som overlapper litt med de som jobber dagtid, for eksempel fra klokka 12-20.

Først må de kartlegge hvor mange ansatte de trenger på kveldstid, og hvilke oppgaver det er mest hensiktsmessig at blir utført.

- Vi håper kveldsprosjektet kommer til å ha god innvirkning på logistikken på dagtid, slik at flyten går bedre, forteller hun.

Og kanskje får de mindre behov for å jobbe overtid.

Drømmen om snitteroboter og KI

Endringsprosjektets langsiktige mål er å få mer automasjon på laben. Fra før av har histologilaben en automatisk innstøpingsmaskin, men mest av alt ønsker de seg hjelp til snitting.

- Snitteroboter hadde gitt oss mer forutsigbarhet i drift, og dessuten en standardisering av snittene, forteller Øverli.

Innen få år har laben som mål å bruke kunstig intelligens som beslutningsstøtte, og da er det en forutsetning at snittene og de digitale bildene av dem er standardisert og av høy kvalitet.

Fordi snitterobotene er dyre og har leveringstid på 1-2 år, har laben allerede begynt å søke på det de kan av midler og ressurser. Blant annet søker de nå om innovasjonsmidler for å få en ekstra prosjektstilling. De søkte også om midler som kom med Ventetidsløftet, men fikk kun midler til å ansette legeressurs på kort sikt.

- Hvis vi får til dette, må vi virkelig være kreative med tanke på plassering. For akkurat nå er det ikke plass til mer utstyr her, sier Øverli.

Hun kjenner til flere pågående prosjekter på sykehuset som utreder hvordan arealmangelen kan håndteres, men foreløpig finnes det ingen løsning.

- Egentlig en ønsket endring

- Vi må og skal bruke tid på komplekse prøver og diagnoser, selv om det krever nøyere undersøkelser og flere analyser enn før.

Av HEIDI STRAND

Det sier avdelingssjef for patologi i Helse Førde, Tonje Bøyum Riste. Hun tror aktivitetsøkningen er en del av en ønsket utvikling: På grunn av høyere levealder vil flere få kreft, og det er flere som lever lenger med sin kreftdiagnose. Da skal det komme flere prøver inn til laboratoriet.

Det er ikke de «snille» prøvene som tar lengst tid, forklarer Riste, men de som er komplekse, trenger mange analyser og som det kan ta flere ukers arbeid å gi ut svar på.

Markører som kanskje bare 1-2 prosent av pasientene har og som gjør at de kan ha nytte av en tilleggsbehandling, synes hun det er viktig å finne.

- Denne utviklingen er bra for pasientene, men det blir travelt på laben. Likevel er det noe vi må omstille oss for å møte, forteller Riste.

Automasjon er innovasjon

Ved å bruke tid på å forklare labens behov fra et pasientperspektiv, synes avdelingslederen at de blir hørt. Hun synes de har høy grad av automasjon og digitalisering på laben.

- Vi får ikke alt vi trenger, men ting tar jo litt tid i helseutvikling, sier Riste.

Hun er spesielt fornøyd med at det ikke lenger flyter papirremisser rundt på laben, og med glassprinterne, som gjør håndskrevne blyantstreker på snitt unødvendig. De har også automatisk innstøpningsmaskin, digitalpatologi, NGS og et labdatasystem som logger alle arbeidstrinn.

- Automasjon er spesielt viktig på små steder fordi det sikrer kapasitet selv om staben er liten, forklarer avdelingslederen.

Vil styrke driften

For det laben har størst vanskeligheter med, er å rekruttere og beholde bioingeniører.

- Det at bare én mangler, gir store utslag på driften, forklarer avdelingslederen.

Lang opplæringstid i patologifaget bidrar også til at det tar tid å hente seg inn igjen.

Innen de neste årene håper Riste at de har klart å stabilisere personell og drift på laben i Førde. Det er målet, og avdelingslederen tror de er på rett vei.

– Spørsmålet er om vi klarer å gjøre det i raskt nok tempo til å demme opp for aktivitetsøkningen, forteller Riste.