Av Frøy Lode Wiig
I likhet med mange andre land er Norge ikke selvforsynt med blodplasma. Vi er avhengige av å importere plasmaprodukter fra utlandet, og blodplasma er global mangelvare. Norge importerer stadig mer til en stadig høyere pris.
- Fra 2015 til 2023 økte norske sykehus sine utgifter til kjøp av plasmaderiverte legemidler med mer enn 250 prosent, fra 184 millioner kroner i 2015 til godt over 655 millioner kroner i 2023. Det viser tall fra Sykehusinnkjøp.
- Kostnadene er i all hovedsak knyttet til kjøp av immunglobuliner.
- Utgifter til Octaplasma («poolet» og virusinaktivert plasma) er ikke med i oversikten, da Sykehusinnkjøp ikke har dette i sine datakilder.
Bioingeniøren har etterspurt tall som viser utvikling i norsk forbruk (volum) siden 2015, men det har Sykehusinnkjøp ikke kunnet gi ut. Imidlertid lagde Folkehelseinstituttet (FHI) en rapport om effekt og forbruk av humant immunglobulin i 2021. Rapporten viser at i perioden 2016 til 2020 økte forbruket i Norge med 55 prosent.
Selv om de ikke kan gi nøyaktige tall, bekrefter Sykehusinnkjøp at forbruket har fortsatt å øke siden 2020.
Mangler dokumentert effekt
Det kan være gode medisinske grunner til å mer enn tredoble utgiftene til en viss type legemidler i løpet av ni år. Når det gjelder immunglobulin, er forskningen på behandlingseffekt for mange tilstander «svært begrenset», konkluderer FHI i sin rapport.
I Norge brukes immunglobulin i dag innen immunologi, hematologi, nevrologi, revmatologi, hudsykdommer, barne- og infeksjonsmedisin, i tillegg til kreftbehandling og transplantasjoner. For mange av tilstandene fins det ikke evidens for at behandlingen har effekt.
– Forbruket har gått helt av hengslene, mener blodbank-nestor Hans Erik Heier, professor emeritus i transfusjonsmedisin.
Selvsagt er ikke all bruk av immunglobulin feil- eller overbruk. Professoren understreker at dette kan være god og evidensbasert - og noen ganger livsviktig – behandling, særlig for pasienter med immunsvikt.
– Men leger forskriver immunglobulin mot sykdommer med ukjent årsak, uten å vite om det virker, sier han.
«Det kan jo ikke skade …»
Severin Zinöcker er seniorrådgiver for metodevurdering i Direktoratet for medisinske produkter (DMP), og var prosjektleder for FHI-rapporten. Da de arbeidet med rapporten, påpekte en av overlegene at dette er legemidler med få bivirkninger. Mange av sykdommene de brukes mot har ukjent årsak.
– Vårt inntrykk er at i mangel på andre gode alternativer forskriver legene immunglobulin. Kanskje de tenker: «Vi må prøve noe, og dette skader jo ikke», sier Zinöcker.
Professor Heier mener dette er et eksempel på «det terapeutiske imperativ»: Legen opplever å måtte gjøre noe.
Kunsten er å kunne stå imot handlingstrangen.
– I kirurgien er det like viktig å vite når du ikke skal operere, som når du skal. Slik er det for andre deler av medisinen også. Som lege skal du vite når det er best å gjøre ingenting. Gi medisiner hvis du har en god grunn, ikke på lykke og fromme, fremholder Heier.
Global mangelvare
Blodplasma er global mangelvare, og etterspørselen på verdensmarkedet går rett opp. Det gjør prisene også. Norges økte utgifter til immunglobulin skyldes både at vi bruker mer og at legemidlene har blitt dyrere. Rike Norge har råd til kostbare medisiner. Andre land har ikke det.
– I et globalt rettferdighetsperspektiv er det dypt problematisk at rike land støvsuger markedet for medisiner som trengs mer andre steder, påpeker Heidi Beate Bentzen, forsker ved Senter for medisinsk etikk.
Hun minner om at et av grunnprinsippene for helsefaglig profesjonsetikk er «rettferdighet». Det gjelder blant annet rettferdig fordeling av knapphetsgoder. Et annet grunnprinsipp er «å ikke skade».
– Kanskje er det slik at dagens norske praksis indirekte påfører skade for mennesker i andre land? reflekterer Bentzen.
Importerer fra USA
Mesteparten av de plasmaderiverte legemidlene som importeres til Norge kommer fra USA. Sommeren 2023 publiserte det amerikanske magasinet Texas Monthly en lengre reportasje om plasmaindustrien på grensen mellom USA og Mexico.
Her er Carolina (etternavn ikke oppgitt) intervjuet. Hun er en av tusenvis av meksikanere som hver uke tar turen over grensen til Texas for å donere plasma. For tiden og bryet får hun 50 dollar (om lag 530 norske kroner) per gang, pluss en ekstra bonus på 25 dollar hvis hun donerer to ganger i uka. Carolina forteller til magasinet at hun tjener mer på å donere plasma enn hun gjør i jobben sin som fabrikkarbeider. Derfor har hun donert ukentlig i mer enn fem år.
Carolina er en av mange lavtlønte som sper på inntekten sin ved å donere plasma. En studie fra forskere ved Ann Arbor-universitetet i Michigan viser at tappesentrene i USA som oftest er lokalisert i bynære områder med høy fattigdom. Studien viser også at områdene har en høy andel innbyggere med afroamerikansk eller latinamerikansk bakgrunn.
Forskerne konkluderer med at det er en klar sammenheng mellom vedvarende fattigdom og tilgang på det humant biologiske råmaterialet som brukes av en global milliardindustri.
Ubetalt i Norge, men ikke i USA
I Norge er blodgivning frivillig og ubetalt, i tråd med anbefalingene fra Verdens helseorganisasjon (WHO), Europarådet og Det internasjonale Røde Kors. Å gi blod frivillig er et sosialetisk verdivalg, og kan bidra til å styrke samholdet i samfunnet. I tillegg har ubetalte givere mindre insentiv til å gi uriktige opplysninger – for eksempel om egen helse eller seksualliv. Da er også risikoen mindre for at de er infeksjonsførende, forklarer professor Heier.
Det er ingen hemmelighet at mye av immunglobulinet som Norge kjøper, stammer fra betalte givere i fattige områder i USA.
Spørsmålet er om vi vil vite.
– Min erfaring gjennom mange år er at interessen for hvor plasmaproduktene kommer fra er minimal. Verken helsemyndighetene eller sykehusene er opptatt av dette, sukker Heier.
Sosiologen Randi Gressgård, professor ved Universitetet i Bergen, kaller det å ikke ville vite for «villet ignoranse». Det handler om å systematisk holde fast på uvitenhet. Hvis vi ikke vet, trenger vi ikke forholde oss til vår rolle i undertrykkelse og/eller utnyttelse av andre. Dette skriver hun om i boka Rasisme.
Etikkforsker Bentzen mener vi har et klart etisk ansvar for å vite konsekvensene av det vi gjør.
– Vi må unngå «etikkdumping» hvor vi aksepterer lavere etiske standarder i behandling av andre enn vi gjør for oss selv, understreker hun.
Ingen nasjonal veileder
Norge har ingen nasjonale retningslinjer eller veiledere for hvilke tilstander som skal behandles med immunglobulin. Dermed er beslutningen opp til den enkelte lege. Variasjon i praksis blir en nærmest uunngåelig konsekvens.
Rapporten fra Folkehelseinstituttet viser da også store geografiske forskjeller. Fylket som brukte mest immunglobulin per innbygger i 2020 (Nordland), brukte nesten tre ganger så mye som fylket med lavest forbruk (Trøndelag). Prosjektleder Zinöcker påpeker at forskjellen i bruk neppe skyldes forskjeller mellom pasienter eller deres sykdommer.
– Det er ingen tvil om at forskrivningspraksis av humant immunoglobulin i Norge er vidt forskjellig, uten at det er noen opplagt medisinsk grunn til det, sier Zinöcker.
Han og professor Heier er samstemte i hva som trengs: Nasjonale retningslinjer for bruk av plasmaderiverte legemidler.
– Det er nytteløst å la det være opp til den enkelte lege å endre praksis. Her trengs et sterkt sentralt organ til å styre, mener Heier.
