PNA - Mulighetenes arena

Regnet sildrer og folk hutrer der de strømmer ut og inn av det røde teglsteinssykehuset i Arendal. Utendørs ligger alt til rette for en ny influensasesong. Det gjør det innendørs også.

Vi er i akuttmottaket ved sykehuset sammen med Stine Marie Brochmann og Kirsti Holden, begge bioingeniører med fagansvar for PNA. På en benk ved en vegg – i umiddelbar nærhet til pasienter foran og bak skjermbrett - er PNA-instrumentene plassert; blodgass, glukosemålere og instrumentet som tester for influensavirus. Det har ikke fast tilhold på benken året rundt, men plasseres her av bioingeniørene så snart influensasesongen er på gang. Og her blir det gjerne stående til uti april. På tredje året utfører sykepleierne på akuttmottaket influensatest. Brochmann og Holden kjenner ikke til andre sykehus i Norge som gjør tilsvarende.

Enkelt i bruk

Fagansvarlig sykepleier, Sandra Baldursson, nærmer seg apparatet litt nølende – det er tross alt mange måneder siden sist hun betjente det. Men det tar ikke lang tid før hun drevent setter inn en positiv kontroll og stiller seg i ventepositur.

- Det tar ikke mer enn 13 minutter før svaret er klart. Det er raskt, men det føles likevel lenge når pasienten ligger bak skjermbrettet og venter, sier hun.

Hun er fornøyd med både apparat og test, forteller hun. Apparatet er enkelt i bruk og testen hjelper til med å identifisere de pasientene som ikke har behov for isolasjon. Denne sesongen er dessuten analysen koblet online. Det gjør det hele enda enklere.
Testen som benyttes i Arendal tar imidlertid ikke alle influensaer. Prosenten falske negative er forholdsvis høy.

- Medisinsk mikrobiologi ved Sørlandet sykehus, som verifiserte testen, har vurdert den som god nok som hjelp i pasientlogistikken. Det går som regel noen dager før folk med influensa kommer hit, og da er virustallet mest sannsynlig høyt nok til å kunne måles. Sensitiviteten er på 87 prosent, mens PCR-metoden som laboratoriet benytter er på 97 prosent, sier Brochmann. Hun forteller at testen skiller mellom influensa type A og B.

- Sesongen 2016/2017 startet med mange A og avsluttet med flest B. I fjor var det mest B.

Bioingeniør på akuttmottaket?

I den mest intense influensaperioden analyserer sykepleierne på akuttmottaket 10 – 15 influensatester i døgnet. I fjor var det totale antallet rundt 900, 28 prosent av dem var positive.

- Jeg kunne godt tenkt meg en bioingeniør her de travleste dagene. Spesielt hvis det blir enda flere PNA-analyser, og det blir det vel? spør sykepleier Baldursson.

- Sannsynligvis. Antall pasientnære analyser – ikke minst innen mikrobiologi - kommer til å øke mye i årene framover, repliserer Brochmann.

- Det er uansett viktig å vurdere nøye hva som skal testes pasientnært og hva som skal gjøres på laboratoriet, mener Holden.

Hun forteller at akuttmottaket ønsket seg samme Troponin T-test som infarktambulansen har (se senere i artikkelen). Men siden Troponin T-analysen som gjøres på laboratoriet både er rask og mer sensitiv enn PNA-testen, ble det enighet om ikke å innføre den i akuttmottaket.

- Vi samarbeider godt med avdelingene og blir som regel enige, sier hun.

«Ingen terskel for å spørre om noe som helst»

Laboratoriet på Arendal sykehus var tidlig ute med PNA. Allerede i 2006 fikk Holden en halv stilling som PNA-koordinator. I dag er halvannen stilling viet PNA. Sykehuset har flere forskjellige typer instrumenter plassert rundt om i avdelingene; blodgass, glukose, urinstix, Troponin-T, ketoner, ACT, DCA-HbA1c - og influensatest.

Det er laboratoriet som har ansvar for valg av instrument, verifisering, kvalitetssikring - og å skrive prosedyrer i samarbeid med sykepleierne. Det er også laboratoriet som lærer opp superoperatører, mens superoperatørene tar seg av opplæringen ute på avdelingene.

- Det fungerer bra. Det er overraskende få feil når man tenker på hvor mange som bruker instrumentene, sier Brochmann. Hun forteller at fagbioingeniørene har en månedlig gjennomgang av alle kontroller og at de da fanger opp eventuelle uregelmessigheter. I tillegg er det flere årlige eksterne kvalitetskontroller.

- Det er blitt større forståelse for kvalitetssikring ute i avdelingene. De skjønner hvorfor vi følger dem så hyppig opp og hvorfor det er nødvendig med kontroller jevnt og trutt, sier Holden – og legger til:

- Mantraet som vi stadig gjentar er; «det er ingen terskel for å spørre om noe som helst»!

PNA på tvers

Arendal sykehus er en av tre lokalisasjoner i Sørlandet sykehus. De andre er Kristiansand og Flekkefjord. Når det gjelder PNA har Arendal vært i front.

Det er derfor ikke overraskende at ledelsen for den nye PNA-gruppen som nå etableres på tvers av lokalisasjonene, skal ledes av kvalitetskoordinatoren ved medisinsk biokjemi fra Arendal. Hun var tidligere fagansvarlig for PNA. Brochmann har også fått plass i gruppa.

- En slik overordnet gruppe på tvers løfter PNA-feltet, samordner innkjøp av instrumenter og reagenser innenfor Sørlandet sykehus og er også en viktig faglig samarbeidsarena, sier Brochmann.

- Det funker som det skal

Det er stadig ambulansepersonell innom akuttmottaket og Holden griper fatt i en ung, blid kar og spør om infarktambulansen er inne. Hun får nei til svar, men vi blir likevel med Eirik Rønning, som ambulansearbeideren heter, utenfor akuttmottaket der ambulansen «hans» er parkert for øyeblikket. Han viser oss det eneste instrumentet i bilen, en håndholdt Contour som måler glukose. Det funker som det skal, kan han fortelle.

Holden bekrefter det. Ambulansene har ukentlige kontroller av glukosemålerne, og kommer et resultat utenfor kvalitetsgrensene, vet ambulansearbeiderne hva de skal gjøre. Eksterne kontroller viser at bare én til to av de over 30 instrumenter som er plassert i ambulansene har større avvik enn 10 prosent. Det synes hun er et greit resultat.

Troponin-T i ambulansen

Men det er den fraværende infarktambulansen hun er mest opptatt av nå. Den inngår i et pågående prosjekt som har som mål å raskt diagnostisere NSTEMI-infarkter (infarkter som ikke synes på EKG). Infarktambulansen, som er stasjonert i Kristiansand, har (i tillegg til EKG) et avansert ultralydapparat og et PNA-instrument som måler Troponin T. Prosjektet er et samarbeid mellom Sørlandet sykehus og Luftambulansen.

- Kardiologen her ved PCI-senteret i Arendal tar imot ultralydbilder, sammen med Troponin T-svaret, direkte fra ambulansen - og kan raskt avgjøre om pasienten skal sendes til PCI-senteret eller til lokalsykehuset. Dagens teknologiske muligheter gjør at han kan vurdere testresultatene der og da - selv om han skulle være på fjelltur eller på sjøen, forteller Holden.

Troponin-T-testen som Holden har hatt ansvar for å implementere i ambulansen, er ikke helt ukontroversiell. Siden instrumentet ikke gir ut verdier som er lavere enn den etablerte aksjonsgrensen på 30 ng/L, er det ikke egnet til diagnostisering.

I dette prosjektet er imidlertid inklusjonskriteriet > 50ng/L. Legene har vurdert at testen - sammen med ultralydbilder, EKG og klinikk - er god nok for prosjektet, sier Holden – og legger til:

- Hjerteavdelingen i Arendal ble kåret til Norges beste i fjor. Det var Norsk Hjerteinfarktregister som sto for kåringen, og de fikk prisen for fremragende registreringspraksis og god pasientbehandling, avslutter Kirsti Holden.

En fordel om bioingeniørene analyserer PNA

Analysestasjoner ute i klinikken der også mikrobiologi testes pasientnært – og der bioingeniørene tar seg av analyseringen. Det er hva Hanne Quarsten ser for seg i en ikke så fjern framtid.

- Det vil være lettere å sikre analysekvaliteten hvis bioingeniører analyserer prøvene, det vil også senke terskelen for innføring av flere pasientnære analyser, mener Quarsten.

Hun er forsker, cellebiolog (og utdannet bioingeniør) ved Avdeling for medisinsk mikrobiologi ved Sykehuset Sørlandet, Kristiansand.

- Da vil dessuten ikke PNA belaste sykepleierne. Det er også et poeng siden de ofte har en travel arbeidsdag, sier hun.
Det er Avdeling for medisinsk mikrobiologi i Kristiansand som har hatt det faglige ansvaret for innføring av pasientnær influensatest ved de tre sykehusene på Sørlandet.

- Oslo universitetssykehus bruker den ikke fordi den er for lite sensitiv. Hvorfor er den likevel god nok for Sørlandet sykehus?

- Uttestingen vi gjorde viste en sensitivitet på 87 prosent, sammenliknet med PCR. Klinikerne fikk presentert resultatene, og de mener dette er godt nok med tanke på smittevernsrutiner og isolering. Brukes testen diagnostisk er det imidlertid bare et positivt svar som er sikkert. Vi anbefaler at det tas prøve til influensa PCR hvis analysesvaret er viktig for vurdering av pasientens helsetilstand.

- Hvilke andre hurtigtester innen mikrobiologi kan være aktuelle å analysere pasientnært?

- Vi har ingen umiddelbare planer, men det er sannsynligvis først og fremst analyser som er viktig for smittevern som vil bli prioritert, for eksempel MRSA, sier Hanne Quarsten.