To tilfeller av NDM1 i Norge

Plutselig var de der, de nye multiresistente bakteriene med enzymet NDM-1. Superbakteriene, har flere aviser døpt dem til.

- Avisene har noe feilaktig kalt selve bakterien for NDM-1. Men det er enzymet som heter NDM-1, og det kan produseres av flere gramnegative bakterier, forteller Bjørg Haldorsen, spesialbioingeniør ved Kompetansesenter for påvisning av antibiotikaresistens (K-res), Universitetssykehuset Nord-Norge. Hun er også medlem av BFIs rådgivende utvalg for medisinsk mikrobiologi.

To tilfeller av NDM-1 er foreløpig identifisert i Norge. Det ene var et Escherichia coli isolat fra Sykehuset Buskerud. K-res fikk det i hende i januar. Det andre var et isolat fra Klebsiella pneumoniae. Det kom fra Sykehuset Levanger i april. Begge stammene var isolert fra pasienter som hadde vært innlagt på sykehus i India.

- Hva er egentlig NDM-1?

- Det tilhører en gruppe enzymer, betalaktamaser, som bryter ned alle betalaktamantibiotika. Betalaktamantibiotika utgjør nesten 50 prosent av det totale antibiotikaforbruket i Norge og er den største og viktigste antibiotikagruppen. Den inkluderer penicilliner, cefalosporiner, cefamyciner, monobaktamer og karbapenemer. Felles for alle betalaktamantibiotika er at de har en betalaktamring. Den viktigste resistensmekanismen hos gramnegative bakterier er betalaktamaser, som er enzymer som ”klipper opp” eller hydrolyserer betalaktammolekylet slik at antibiotikaet blir inaktivt.

- Er alle betalaktamaser like farlige?

- Betalaktamaser klassifiseres ut fra hvilke betalaktamantibiotika de bryter ned. Det finnes smalspektrede som bare bryter ned penicilliner. Betalaktamaser som klassifiseres innenfor gruppene ESBL og AmpC, er mer bredspektret og bryter ned penicilliner, cefalosporiner, cefamyciner og monobaktamer. Og så har vi karbapenemaser; betalaktamaser som bryter ned alle betalaktamene, inkludert karbapenemer. NDM-1 er en slik karbapenemase. Den ble første gang identifisert i Sverige hos en pasient som hadde vært innlagt på sykehus i India, derav navnet New Dehli Metallobetalaktamase.

Genet som koder for NDM-1 er ofte assosiert med mobile genetiske elementer (for eksempel plasmider) som er i stand til å forflytte seg mellom bakterier, både innenfor samme art, men også mellom ulike arter.

- Det er kun følsomt for colistin. Hva er colistin?

- Colistin er et gammelt antimikrobielt peptid som ble utviklet på 60-tallet, men som man sluttet å bruke på grunn av toksisitet. Man hadde dessuten fått andre virksomme antibiotika. På grunn av økningen av multiresistente bakterier er colistin nå tatt fram igjen som et behandlingsalternativ. Siden det har vært lite brukt, er det rapportert lite colistinresistens, men colistinresistens er observert i multiresistente isolater i Norge.

- Hva skjer med pasienten ved total resistens?

- I følge legene på K-res vil den enkelte pasient som er infisert med en multiresistent bakterie oppleve økt lidelse, lengre sykehusopphold og økt risiko for mortalitet.
Fra et samfunnsøkonomisk synspunkt betyr det store, ekstra utgifter med isolering av pasienten, lengre sykehusopphold og dyre medikamenter. Det kan også være aktuelt med andre typer behandling, som å kirurgisk fjerne infisert vev og drenere abscesser.

- Hva skjer nå? Hva gjøres ved K-res?

- En av våre primæroppgaver er å etablere, utvikle og utføre fenotypiske og molekylære analyser for å påvise og karakterisere antibiotikaresistente bakterier. Siden 2003 har vi hatt fokus på ulike former for betalaktamresistens hos gramnegative bakterier. Når man nå ser nye enzymer som forårsaker resistens, forsøker K-res å være i forkant og ha metoder og analyser på plass, slik at det er lettere å påvise resistensmekanismen når stammer med suspekt resistensprofil dukker opp i Norge.

De mikrobiologiske laboratoriene kan sende prøver med ulike problemstillinger til oss, og vi vil undersøke stammene nærmere. Vi har et utmerket samarbeid med alle de mikrobiologiske avdelingene i Norge. All forskning og utvikling på K-res er basert på samarbeid med de norske mikrobiologiske laboratoriene og vi er helt avhengige av å få tilsendt stammer med ulik resistensproblematikk innenfor de satsingsområdene vi har valgt. Det er på denne måten vi kan bygge opp nasjonal kompetanse og kunnskap om resistens.

- Hva gjør helsemyndighetene?

- Folkehelsa, som K-res har et nært samarbeid med, har utgitt anbefalinger for forebygging og kontroll av spredning av multiresistente gramnegative stavbakterier og ESBL-holdige bakterier i helseinstitusjoner (se fhi.no/dokumenter/96331178b9.pdf, red. anm). Her er det beskrivelser av mikrobiologisk diagnostikk, antibiotikapolitikk, smitteverntiltak og tiltak ved utbrudd. Nyttig lesing for bioingeniører som jobber med resistensproblematikk.

- Hva skal norske bioingeniører være på vakt mot?

- Bioingeniører som jobber med resistens skal være oppmerksomme på alle uvanlige funn. I tillegg er det viktig med en sikker artsidentifikasjon før man tolker resistensfunnene.

Det er viktig at laboratoriene har oppdaterte metoder og at de følger anbefalte retningslinjer fra Arbeidsgruppen for antibiotikaspørsmål (AFA).

Det er også viktig å merke seg pasienter som har vært innlagt på sykehus utenfor Skandinavia. De fleste tilfellene av multiresistente bakterier som vi har funnet på K-res er assosiert med utenlandsopphold.

I tillegg er det sentralt å ha en god dialog med smittevernlegen og smittevernsykepleieren på sykehus der en multiresistent stamme er isolert, slik at man raskt hindrer at disse stammene etablerer seg i sykehusmiljøet.