Diabetes FAG: Hvilke HbA1c-metoder er gode (nok)?

Hvilke HbA1c-metoder er gode nok.pdf(159 KB)

Se alle figurer, formler og tabeller i PDF-versjonen.

Artikkelen er basert på en presentasjon på Diabetesforum i Oslo i 2008, men er ajourført med data fra ekstern kvalitetsvurdering i regi av NOKLUS i 2008 – 2010. I denne perioden har det vært seks utsendelser á to nivåer til mindre laboratorier og dobbelt så mange til større laboratorier.

Kontrollmateriale og fasitetablering

Det ideelle utgangspunktet for ekstern kvalitetsvurdering er å benytte kontrollmaterialer med pasientlik matrix og få etablert fasit med en referansemetode. Da kan ekstern kvalitetsvurdering også benyttes til metodevalidering. Resultater fra alle som benytter samme metode kan inngå i beregningen av metodens presisjon, beregnet som gjennomsnittlig intern reproduserbarhet og reproduserbarheten mellom laboratorier. Man kan få et mål på metodens uriktighet ved å beregne eventuelle avvik fra sann verdi og man kan få et mål på metodens totalfeil. Disse beregningene gir et bilde av den generelle analysekvaliteten for instrumentet/metoden. De sier ikke noe om kvaliteten på analyseringen ved det enkelte laboratorium, men gir et bilde av hvor godt instrumenttypen gjennomsnittlig fungerer i praksis.

Kontrollene som NOKLUS benytter til HbA1c er fersktappet EDTA-blod fra personer med eller uten diabetes. Nivået av HbA1c blir det som naturlig finnes i prøvene. Konsentrasjonen av HbA1c i kontrollene fra NOKLUS har i den aktuelle perioden variert fra 4,98 til 7,88 HbA1c (%) for utsendelser til mindre laboratorier og fra 4,98 til 9,48 HbA1c (%) for større laboratorier.

Alle kontroller blir sendt til European Reference Laboratory for Glycohemoglobin (ERL) i Nederland for fasitbestemmelse på metode kalibrert etter prinsipp gitt av International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC). Verdiene blir oppgitt både i henhold til IFCC, og omregnet med ”Master likning” for å gi verdier tilsvarende nivået som ble benyttet av The Diabetes Control and Complications Trial Research Group i USA (DCCT). DCCT-verdien betegnes også NGSP-verdi etter National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) som arbeider for harmonisering av HbA1c-metoder (1).

Masterlikning: HbA1c (DCCT/NGSP) = 0,0915. HbA1c (IFCC) + 2,15 (2)

Alle aktuelle HbA1c-metoder som benyttes i Norge er sporbare til IFCC, men blir oppgitt med verdier tilsvarende DCCT/NGSP.

Krav til analysekvalitet

I 1999 var det en konferanse i Stockholm der temaet var kvalitetsmål innen laboratoriemedisin. Denne resulterte i ”Stockholm consensus” (3) med følgende hierarkiske modell for å sette krav til analysekvalitet.

1) Krav basert på hvilken effekt analytisk kvalitet har på kliniske avgjørelser i spesifikke kliniske situasjoner.

2) Krav basert på hvilken effekt analytisk kvalitet har på kliniske avgjørelser i alminnelighet.
a. Basert på biologisk variasjon.
b. Basert på klinikernes mening.

3) Publiserte profesjonelle anbefalinger.
a. Nasjonale eller internasjonale ekspertgrupper.
b. Lokale ekspertgrupper.

4) Mål satt av
a. Myndighetene.
b. Organisasjoner innen Ekstern kvalitetsvurdering.

5) Mål basert på ”State of the art”
a. Beregninger fra Ekstern kvalitetsvurdering.
b. Litteratur om aktuelle metoder.

Jo høyere opp på denne listen, desto bedre er kravene fundert. Kravene som er benyttet i denne artikkelen er i kategoriene 1 til 3. Følgende kilder har vært benyttet:
- National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (1).
- American Diabetes Association (ADA) (4).
- Helsedirektoratets Nasjonale faglige retningslinjer (NFR) (5).
- Biologisk variasjon (6).

Analysekvalitet

Instrumentene/metodene som inngår i vurderingen er vist i tabell 1.

Presisjon
Intern reproduserbarhet (dag til dag): Ved ekstern kvalitetsvurdering i regi av NOKLUS, skal deltakerne analysere kontrollene i duplikat, helst to ulike dager innen analyseperioden på fire dager. Differansen mellom duplikatene er et svært usikkert estimat av den enkelte deltakers interne reproduserbarhet, men kombineres differansen mellom duplikatmålingene fra alle som benytter samme metode, vil det gi et godt estimat av metodens interne reproduserbarhet, gitt at antall deltakere ikke er for lavt. Variasjonskoeffisienten (CV(%)) beregnes ut fra følgende formel:

Forklaring av formelen:
diff = differansen mellom duplikatmålingene fra den enkelte deltaker
n = antall differanser som inngår i beregningen
= gjennomsnittet av alle målingene som inngår i beregningen.

Krav til intern reproduserbarhet kan blant annet baseres på medisinske kriterier eller på biologisk variasjon. ADA (4) og NFR (5) har satt kravet til CV(%) ≤ 3, mens biologisk variasjon tilsier en CV(%) ≤ 1,7 (6).
Se Figur 1 A og B
Det er kun NycoCard HbA1c (POC) som ikke tilfredsstiller kravene fra ADA/NFR. Metoden har for stor impresisjon. Den gjennomsnittlige bruker av denne metoden får en CV (%) på ca 4. Metoden viser noe bedre presisjon i det viktige området 7 – 8 HbA1c (%). De øvrige POC-instrumentene; Afinion og DCA, samt Architect, tilfredsstiller kravene fra ADA/NFR, men ikke kravene basert på biologisk variasjon. BioRad Variant, Cobas m/TinaQuant og G7/G8 HPLC Tosoh tilfredsstiller begge kravene.

Reproduserbarhet mellom laboratorier som benytter samme metode: Reproduserbarheten mellom laboratoriene er beregnet fra enkeltverdier fra hver deltaker som benytter samme metode. ADA (4) har satt krav til at det skal gi en CV(%) ≤ 5.
Se Figur 2 A og B
Laboratorier som benytter NycoCard HbA1c (POC) har større impresisjon mellom laboratoriene enn krav fra ADA tilsier. Det samme gjelder delvis Architect, der kravene tilfredsstilles for noen utsendelser, for andre ikke. Det er med andre ord stor usikkerhet i presisjonsberegningene. Det er kun syv deltakere som benytter Architect og det kan forklare dette. BioRad Variant har også få deltakere, og presisjonsberegningene varierer en god del her også, men impresisjonen er, med ett unntak, innenfor kravene. De øvrige instrumentene har en impresisjon som ligger godt innenfor kravet.

Riktighet
Når kontrollmaterialet er pasientlikt (kommutabelt) og fasit fra referansemetode foreligger, kan metodenes riktighet beregnes. Avviket mellom medianen innen de ulike metodegruppene og fasit fra referansemetoden beregnes i HbA1c-enheter. Avvikene er vurdert mot krav basert på biologisk variasjon (6).
Se Figur 3 A og B
Den biologiske variasjon for HbA1c er liten, og krav basert på disse blir derfor snevre. Ingen instrumenter/metoder tilfredsstiller dette kravet. De større instrumentene gir generelt for høye verdier. Architect viser størst avvik, i størrelsen +0,4 til +0,6 for verdier > 6 HbA1c (%), mens Cobas m/TinaQuant viser best samsvar og verdier > 6 HbA1c (%) gir godt samsvar. Av POC-instrumentene viser DCA-serien best samsvar.

Totalfeil i forhold til sann verdi for pasienten
NGSP (1) har satt krav til totalfeil som tilsier at avviket mellom målt verdi og sann verdi for pasienten ikke skal overskride 0,75 HbA1c (%) i det kritiske området mellom 7 og 8 HbA1c (%). I beregning av totalfeil inngår derfor avvik for metoden, intraindividuell biologisk variasjon (5) og intern reproduserbarhet. Feilen er beregnet med p=0,05.

Avvik er beregnet i HbA1c-enheter
1,65 er z-verdi for ensidig 95 % konfidensintervall
CVibv = intraindividuell biologisk variasjon
CVint rep = intern reproduserbarhet
M = Medianen for gruppen

Se Figur 4 A og B
Av de store instrumentene er det igjen Architect som ikke tilfredsstiller kravene. For POC-instrumenter gir NycoCard HbA1c (POC) verdier delvis innenfor og delvis utenfor kravene. Dette er kanskje litt overraskende siden NycoCard HbA1c (POC) stort sett har gitt verdier utenfor krav til både presisjon og riktighet. Men, i aktuelt område for vurdering av totalfeil, er intern reproduserbarhet nesten innenfor kravene og avviket er også delvis akseptabelt.

Konklusjon

Krav til presisjon og totalfeil tilfredsstilles både av instrumenter benyttet på større laboratorier og av POC-instrumenter. Kravene til riktighet benyttet i denne artikkelen, er meget strenge, og ingen av instrumentene/metodene tilfredsstiller disse ved alle utsendelsene. Totalt sett vurderes Afinion, DCA 2000/2000+/Vantage¸ BioRad Variant, Cobas m/TinaQuant og G7/G8 HPLC Tosoh som gode (nok), mens NycoCard HbA1c (POC) og Architect ikke er det. Det er relativt få deltakere med Architect, så usikkerheten i beregningene er rimelig stor, men siden verdiene viser jevnt over for stor upresishet og stort avvik, er det likevel god grunn til å trekke denne konklusjonen.