Bør klassiske parametere i anemiutredning fjernes?

Av ANNE KATRINE KVISSEL, vitenskapelig redaktør og førsteamanuensis, bioingeniørutdanningen, Universitetet i Agder

Anemi er definert som hemoglobinkonsentrasjon under nedre referansegrense. Det er ulike måter å dele inn anemier på, enten morfologisk – etter karakterisering av erytrocyttene, eller patogenetisk – etter årsaksmekanismer (1). For å karakterisere erytrocyttene med hensyn til størrelse og innhold av hemoglobin brukes, i tillegg til mikroskopi, erytrocyttindeksene MCV (Mean Corpuscular Volume) og MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin). Begge disse parameterne anses som viktige i anemiutredning, og på bakgrunn av dem kan anemier deles inn i mikro-, normo- eller makrocytære, og hypo-, normo- eller hyperkrome.

Feilkilder

Det er velkjent at MCV har kort holdbarhet. I Nasjonal brukerhåndbok for medisinsk biokjemi står det at MCV anbefales målt i løpet av cirka 12 timer etter prøvetaking (2). Det er også nevnt at MCH kan erstatte MCV i mange sammenhenger, og at dette er spesielt viktig når analysering ikke kan utføres på ferske prøver.

Forfatterne av artikkelen viser til en holdbarhetsstudie, utført ved Nordsjællands hospital. Den viser at allerede tre timer etter oppbevaring i romtemperatur, er MCV-verdien utenfor ønskelig krav til riktighet basert på biologisk variasjon (bias < 0,9 %), og etter 6 og 24 timer er feilen oppe i henholdsvis 1,7 % og 8,6 %. Holdbarheten er betraktelig bedre ved oppbevaring ved 4°C, og denne informasjonen bør kanskje også implementeres i brukerhåndboka.

Det som kanskje ikke er like kjent, er i hvilken grad endret osmolalitet i prøven påvirker MCV. Årsaken til dette fenomenet er at når prøven fortynnes med en isoton løsning i forbindelse med analysering, vil erytrocyttene svelle opp og bli større i prøver med høy osmolalitet, og skrumpe inn i prøver med lav osmolalitet. Forfatterne av artikkelen viser til at ved en P-Na på henholdsvis 120 mmol/L eller 160 mmol/L, så vil MCV kunne være cirka 10 % for lav eller for høy.

En annen feilkilde nevnt i artikkelen gjelder for hematologiinstrumenter uten hydrodynamisk fokusering, for eksempel enklere pasientnære instrumenter. Måling av MCV vil her påvirkes av cellens viskositet, slik at for eksempel celler med lav MCHC vil gi for lav MCV, fordi erytrocyttene blir mer langstrakte når de passerer tellehullet.

En tydelig anbefaling

På bakgrunn av feilkildene som nevnes i artikkelen foreslår de danske forfatterne at MCV erstattes med MCH i anemiutredning og at man egentlig bør fjerne MCV og de parameterne som beregnes ut fra den (EVF/hematokrit og MCHC) fra analyserepertoaret. De nevner et unntak, og det gjelder pasienter med polycytemia vera, hvor EVF-verdien benyttes som beslutningsgrenser for diagnostikk og behandling (3). Her foreslår forfatterne at denne analysen bør utføres manuelt med sentrifugeringsteknikk og kun tilbys for denne pasientgruppen.

Norske fagmiljøer

Fagmiljøet for hemoglobinopatier ved OUS, påpeker at de allerede kun forholder seg til MCH i utredning, fordi de oftest mottar tilsendte prøver som er eldre enn ønskelig holdbarhet.
Men hva med den generelle rutinediagnostikken?

Flere laboratorier jeg har vært i kontakt med, for eksempel. St. Olavs hospital og Sørlandet sykehus, påpeker at de i sine laboratoriehåndbøker fremhever at MCH har langt bedre holdbarhet enn MCV og gir like god informasjon. Sykehuset i Vestfold har tatt større grep. Her sluttet de å rapportere MCV, MCHC og EVF på tilsendte prøver allerede i 2006.

Avdelingsoverlege Helle Hager sier at de senere har besluttet å utgi analysene hvis prøven er under åtte timer gammel. EVF kan også utgis på eldre prøver etter spesiell avtale, men da kommenteres resultatet med at lang henstand gir falskt forhøyet resultat.

Flere laboratorier er også klar over problemet med osmolalitet, og ved Sørlandet sykehus og Sykehuset i Vestfold er dette for eksempel inkludert i valideringsreglene, hvor høy MCHC brukes som varslingsparameter. Ved hyponatremi eller hyperglykemi blir enten EVF og MCV ikke gitt ut eller svarene kommentert. Avvikende osmolalitet som feilkilde er ikke nevnt i Nasjonal brukerhåndbok, så her bør det kanskje gjøres en endring.

For klinikerne sin del, så er det slik at nasjonale veiledere baserer seg hovedsakelig på MCV som diagnostisk vurderingsparameter for anemiutredning. Dette ser vi for eksempel i Metodebok for sykehjemsleger, legemiddelhåndboka og Norsk barnelegeforenings pediatriveileder (4, 5, 6). Så selv om de norske laboratoriemiljøene er godt kjent med MCV og feilkilder, vil det ikke uten videre være så enkelt å fjerne parameterne fra analyserepertoaret uten at det medfører et omfattende arbeid med å oppdatere veiledere og litteratur.

Hva skal til for å endre analyserepertoaret?

Det er altså tydelig at fagmiljøet er opptatt av, og vet, at MCV er en parameter som det er forbundet usikkerhet med, men det virker som om dette er for lite kommunisert til klinikerne som bruker resultatene. Helle Hager, avdelingsoverlege på Sentrallaboratoriet ved Sykehuset i Vestfold påpeker at det selvfølgelig er opp til hvert enkelt laboratorium å fjerne eller legge til analyser, men hvis man ønsker å få til en nasjonal anbefaling, kunne det kanskje være en idé å fremme er forslag om å gjøre dette i regi av Norsk selskap for medisinsk biokjemi (NSMB) eller Noklus.