Sykehistorie
Vår pasient var en kvinne i slutten av 40-årene som i tiltakende grad fikk smerter i høyre lyske, senere konsentrert til høyre flanke og nyreregion. Plagene var kolikkaktige (knipaktige), tidvis kombinert med kjemisk påvisbar hematuri. Smertene kom spesielt når hun satt oppreist, gjerne på jobb og i bil, og de ga seg når hun la seg ned. Diagnosen var usikker. Plagene økte i hyppighet og intensitet over en seksårsperiode, slik at hun etter hvert ga opp friluftslivet som hun var glad i, var sykmeldt i lange perioder og ble tiltakende invalidisert og deprimert. Verst var kanskje følelsen av at hun ikke ble trodd når hun fortalte om de kraftige smertene. Hun ble behandlet med smertestillende medikamenter (som ikke alltid hjalp), og ble til slutt tilbudt antidepressive medisiner og time hos psykolog (som hun ikke tok imot).
Primært ble nyrestein mistenkt som årsak til plagene hennes, men dette ble aldri påvist. Hun var til tallrike undersøkelser med urografi, ultralyd og CT av nyre og andre organer i mageregionen, samt til sjekk hos urolog og indremedisiner, uten at årsaken til plagene ble funnet. Det ble påvist noen mindre utvidelser i urinlederen, på grensen til å være uttrykk for oppstuvning av urinen, men dette ble det ikke lagt vekt på. Selv følte hun at smertene helst måtte skrive seg fra nyren.
Det hører med til historien at hun på grunn av gjentatte betennelser i barndommen fikk fjernet venstre nyre da hun var ti år gammel. Etter at hun som voksen fikk tvillinger, gikk hun mye ned i vekt og ble mager.
Ved undersøkelse av urin etter et smerteanfall, fant vi mikroskopisk rikelig med intakte røde blodceller. Se figur 1 som viser en postglomerulær hematuri (blødning etter at urinen har passert glomerulusfilteret). Dette, sammenholdt med sykehistorien, fikk oss til å tenke på diagnosen "vandrenyre” - ren mobilis - en av oss hadde nemlig sett en slik pasient før.
Historien om vandrenyre
Definisjonen på ren mobilis er ifølge Norsk medisinsk ordbok (1): ”Vandrenyre, d e nyre som flytter på seg meir enn vanleg”. Polakken Jozef Dietl skrev i 1864 en artikkel om vandrenyre (2), og tilstanden ble raskt kjent som ”Dietl’s krise”. Behandlingen var manuell tilbakeføring av en følbar nyre fra nedre deler av buken og opp til nyrelosjen. Metoden var øyeblikkelig hjelp-prosedyre på akuttmottak over hele den vestlige verden. Ulike oppbindinger og korsetter ble anbefalt for å forhindre anfall. I 1870 ble fjerning av nyren anbefalt ved plagsom vandrenyre (2). Gynekologen Edebohls i New York beskrev i 1890 en åpen operativ metode for å feste bevegelige nyrer, nefropexi (2). Etter dette ble indre vandreorganer, ”visceroptosis”, et allment begrep. ”Nephroptosis” (vandrenyre) ble blant annet ansett som mulig årsak til ”astheni” (svakhet) hos yngre kvinner. Det ble i årene som fulgte beskrevet mellom 170 og 200 åpne operasjonsteknikker for nefropexi. Indikasjonene var løse, inngrepet betydelig, aseptikken dårlig og mange av pasientene døde.
En ”Anonymous” erklærte i et anerkjent tidsskrift at ”the most serious complication of nephroptosis is nephropexy” (2). Inngrepene fortsatte likevel til utpå 1920-tallet. På grunn av tvilsom diagnostikk og mange operasjonskomplikasjoner kom begrepet ”ren mobilis” i så stort vanry at det fra cirka 1930 ble fjernet fra medisinske lærebøker. Tilstanden vandrenyre har senere stort sett vært ukjent for leg og lærd.
Arnerlövs studie
I enkelte tilfeller ble det likevel i perioden 1930 – 70 gjort nefropexier med åpen kirurgisk teknikk (2), og interessen har økt noe etter introduksjon av den langt mindre traumatiske ”kikkhullskirurgien” (3).
I Skandinavia har særlig overlege Conny Arnerlöv i Umeå interessert seg for ren mobilis. Han har blant annet gjort en studie av 19 pasienter (median alder 42 år, 18 av dem var kvinner) med en bevegelighet av høyre nyre på 1,5 – 3,5 lendevirvelhøyder. Arnelöv angir grensen for normal bevegelighet til 2,0 lendevirvelhøyder for høyre nyre og 1,75 for venstre. Han bruker lendevirvelhøyde som benevnelse på grunn av proporsjonaliteten mellom kroppslengden og størrelsen på indre organer.
Pasientene i Arnelövs studie hadde daglige invalidiserende smerter som ble verre ved vanlig gange, jogging, trappegange og løfting. Smertene bedret seg i liggende stilling (5). Av de 19 pasientene var 16 fremdeles friske fem år etter nefropexi (5).
I følge Arnerlöv bør ren mobilis overveies som diagnose dersom pasienten er kvinne, har høyresidige plager, slank legemsbygning (mager eller hatt avmagring i sykehistorien). Det må også kunne påvises en betydelig bevegelighet av nyren. En såkalt provokasjonstest kan også gjøres. Den går ut på at pasienten gjenkjenner smerten under en ultralydledet klemming av nyren i bevegelsesretningen (5). Hematuri av postglomerulær type er også et tegn. Den skyldes mest sannsynlig en venøs stuvning i urinlederen på grunn av drag og knekkdannelse. Boccardo hevder at vandrenyre er en av de hyppigste årsakene til isolert hematuri (6).
Tilbake til vår pasient
Ved gjennomgang av litteraturen fant vi ut at vår pasient på mange vis passet sykdomsbildet ved ren mobilis. Det ble derfor gjort flere undersøkelser med isotopteknikk og urografi for eventuelt å påvise unormal bevegelighet under smerteanfall. Største bevegelighet (ved urografi) som ble registrert var 4,4 cm, noe som ikke er patologisk. Tilstanden forverret seg likevel stadig. En kirurg sa seg omsider villig til å operere med kikkhullsteknikk, selv om han var i tvil. Sitat fra operasjonsjournalen: ”Pasienten er overbevist om at hun har vandrenyre. Hun er informert om at operasjonen ikke sikkert vil hjelpe på smertene, om eventuelle komplikasjoner og at det er ekstra utfordrende og farlig, siden hun bare har høyre nyre”.
Under operasjonen ble det funnet en rekke sammenvoksninger som måtte løses ut mellom tykktarmen og bukveggen på høyre side. Nyren ble frigjort og sydd opp på bakre bukvegg. Forløpet var greit, og pasienten dro hjem neste dag og startet i jobb etter et par uker. Smertene er borte og hun har lagt på seg. Hun har fått et aktivt og normalt liv, og et halvt år etter operasjonen gjenopptok hun jogging som fritidsaktivitet.
Årsaker til smertene
Årsakene til smertene ved vandrenyre er ikke klarlagt, men det finnes noen antagelser: Strekk av nyrestilken og bekkennerver, minsket tilførsel av arterieblod som gir oksygenmangel (iskemi) i nyren, blokkering av urinlederen, interferens av/med organer i nærheten.
Det siste kan ha vanskeliggjort diagnostiseringen av vår pasient. Sammenvoksningene kan ha hindret så stor bevegelighet som man ville ha ventet med så store plager, mens den grunnleggende smerteårsaken likevel kan ha vært til stede. Vi kan ikke se at en slik situasjon kan har vært beskrevet tidligere.
En glemt, men reell diagnose
Selv om nyrenes leie normalt kan forandre seg betydelig, er vandrenyre som gir symptomer en sjeldenhet. Ved litteraturgjennomgang ser vi likevel at det er en økt nysgjerrighet rundt diagnosen. Det er publisert cirka 50 artikler i dette årtusenet som omhandler emnet. De fleste av dem ser på vandrenyre som en glemt, men reell diagnose.
Vandrenyre kan være svært invalidiserende, og siden sykdomsbildet er lite kjent, finnes det sannsynligvis pasienter med unødvendig store plager. Det er referert flere tilfeller av vandrenyre med selvmord i litteraturen. Dette var en viktig grunn til at vår pasient tillot oss å publisere historien hennes. Hun har selv nylig omtalt sykdomstilfellet sitt i Legeforeningens tidsskrift (7).
Bioingeniører bør kjenne til denne relativt ukjente diagnosen. De kan bidra til at diagnosen blir vurdert ved funn av intakte røde blodlegemer i urinen hos pasienter som har et sykdomsbilde som følger det mønsteret vi har beskrevet her, spesielt hvis det er problematisk å stille en annen diagnose.
