Av KAREN RAAEN ROLAND, bioingeniør og seksjonsleder, Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs hospital
Hurtigtester for rusmidler.pdf (158 KB)Rask diagnostikk i rusbehandling kan være svært nyttig, og i den forbindelse ser man behovet for å ha raske analysemetoder. De fleste medisinske laboratoriene bruker i dag kromatografiske metoder til bestemmelse av rusmidler. Disse metodene er svært sensitive, også for andre stoffer enn de man ønsker å analysere. Kromatografiske analysemetoder krever at prøvematerialet må gjennomgå en opparbeidelse i forkant av analysen for å fjerne blant annet proteiner og fosfolipider i prøvene. De farmakologiske laboratoriene har i de senere årene hatt stort fokus på å automatisere denne opparbeidelsen, slik at tid til svarutgivelse blir kortest mulig.
Hurtigtester er enkle å håndtere, de er relativt brukervennlige, man slipper forutgående prøveopparbeiding og de gir raske svar. Imidlertid er det viktig at de som skal utføre testingen har satt seg inn i hvordan testene skal brukes og hvilke begrensninger de har. Det kan være hensiktsmessig å benytte hurtigtester hvis man har behov for umiddelbare analysesvar, både innen somatikk og psykiatri.
Retningslinjer
IS-2231 er en veileder utgitt av Helsedirektoratet, som er ment å fungere som retningslinjer for rusmiddelanalyser (1). Veilederen beskriver blant annet krav til prøvetaking, transport, mottak, kontroll, sikring i laboratoriet, analyse, medisinsk bedømmelse av analyseresultat og svarutsendelse. Det forutsettes at alle som håndterer prøver til rusmiddelanalyser har satt seg inn i og følger denne veilederen. Veilederen er gjeldende både for medisinske og sanksjonære prøver (se under). Hurtigtester er også omtalt i veilederen, og her frarådes det at hurtigtester er eneste analysemetode, dette gjelder både medisinske og sanksjonære prøver.
- Medisinske prøver: Prøver som tas som ledd i behandling av pasienter og brukere med rusmiddelproblemer ved diagnose/kartlegging av rusmiddelbruk, differensialdiagnostikk og terapikontroll.
- Sanksjonære prøver: Prøver hvor positivt analyseresultat alene kan føre til alvorlige sanksjoner eller til tap av tilbud og/eller rettigheter.
Valg av prøvemateriale
Før man skal analysere rusmidler må man ta stilling til hvilket prøvemateriale som skal benyttes. Det avhenger av hva analyseresultatet skal brukes til. I utgangspunktet kan rusmidler måles i blod, spytt, hår og urin, men hurtigtester egner seg i utgangspunktet for analyse av urinprøver. Vil man vite om prøvegiver er påvirket i prøvetakningsøyeblikket må man ta en blodprøve, da kun blod gir informasjon om grad av påvirkning. Noen rusmidler har kort påvisningstid i blod, slik at blodprøver egner seg dårlig til oppfølging av rusmiddelbruk over tid. Vil man vite om prøvegiveren tidligere har inntatt et rusmiddel er urin vanligvis beste matriks. I urin (og spytt) kan man sammenligne med tidligere prøver for å finne ut om det har vært et nytt inntak siden forrige prøve. I spytt har de fleste rusmidlene kort påvisningstid. I tillegg er spytt mindre studert enn for eksempel urin, noe som gjør at man har mindre erfaring med å tolke konsentrasjonsnivåer i spyttprøver. I hår kan rusmidler påvises ved analyse i flere måneder og år etter inntak, avhengig av hårkvaliteten og hårets lengde. Hår er derfor egnet til å påvise kronisk bruk. Imidlertid er det viktig å være klar over at noen rusmidler ikke så lett lar seg påvise i hår, for eksempel tetrahydrocannabinol (THC, virkestoffet i cannabis) og etanol.
Påvisningstid i urin
Urin er helt klart den matriks som er mest brukt ved rusmiddeltesting, og de fleste stoffer kan påvises i flere dager etter inntak. Prøvetakingen er enkel, og man får lett et tilstrekkelig prøvevolum. Hvor lenge et rusmiddel kan påvises i urinen er avhengig av hvilket rusmiddel det er snakk om og bruksmønsteret til prøvegiveren. Amfetamin påvises vanligvis i inntil sju dager etter avsluttet inntak. Tetrahydrocannabinolsyre (THCA), som er den primære metabolitten til THC, påvises i noen dager etter et enkeltinntak, men kan etter langvarig bruk med høye doser påvises i inntil flere måneder etter avsluttet inntak. Hvor lenge man påviser et rusmiddel vil også være avhengig av påvisningsgrensen til den aktuelle analysemetoden (tabell 1).
Urinkonsentrasjon
For å kunne sammenligne med tidligere prøver er det viktig å vite noe om hvor konsentrert urinen er. Dette gjøres ved å måle kreatinin i urin. Ved å sammenligne rusmiddel/kreatinin-ratio mellom prøver, kan en si noe om det har vært et nytt inntak av et rusmiddel siden forrige prøvetaking. Blir urinkonsentrasjonen for lav kan det være vanskelig å påvise rusmiddelet både for hurtigtester og for analysemetoder som benyttes i de medisinske laboratoriene. Fordi laboratoriene alltid måler kreatinin i urinprøvene vil man kunne opplyse rekvirent om urinen er unormalt tynn eller konsentrert. Kreatinin er ikke inkludert i de vanligste hurtigtestene i Norge (figur 1).
Manipulering
Man må være oppmerksom på muligheten for manipulering av urinprøver. Stort væskeinntak like før prøvetaking er ikke uvanlig, og prøver kan da bli så fortynnet at rusmidlet ikke detekteres. Man kan også innta stoffer som «ødelegger» rusmidlene i kroppen, og man kan levere en annen person sin urin. I veileder IS-2231 står det at det skal foreligge rutiner som hindrer manipulering av prøvene. Det må også være rutiner som avslører om prøvegiver leverer medbrakt urin, eller hvis noe er tilsatt i urinen. Blant tiltak som gjøres for å kunne redusere og avsløre manipulering er at prøvetaking foregår under overvåking og at temperaturen måles rett etter prøvetaking. Ved analyse bør man også ha mulighet til å måle pH, kreatinin og eventuelt spesifikk vekt i urinprøven. Urin er vanligvis innenfor et gitt pH-område, og urin som har pH utenfor dette området indikerer at prøven kan være manipulert. Spesifikk vekt er et mål på urinkonsentrasjonen og vil kunne gi utfyllende informasjon i tillegg til kreatinin i enkelte prøver.
Hurtigtester
Det finnes hurtigtester for påvisning av rusmidler i urin eller spytt, hvor hurtigtester for urin er det mest brukte. I hurtigtestene er analyseprinsippet immunologisk påvisning, hvor man får en antigen-antistoffreaksjon på spesialpreparerte teststrimler. Hurtigtestene vil påvise modersubstansen, og eventuelt en eller flere metabolitter. De testene som er mest utbredt i Norge og resten av Skandinavia synliggjør antigen-antistoffreaksjonen med et fargeomslag, og en farget strek vil vises hvis prøven er negativ. Metodene er kvalitative. De fleste testene har et innebygd kontrollområde hvor det vises en farget strek hvis urinen har blitt sugd opp på en tilfredsstillende måte.
Avlesning av hurtigtester er i utgangspunktet enkelt, men det er likevel viktig at de som leser av disse prøvene har fått nødvendig opplæring og tilstrekkelig erfaring med å lese av hurtigtester. Det kan i noen tilfeller være utfordrende å se om man har fått et fargeomslag eller ikke. Dette kan igjen medføre at fagfolk kan tolke en test på forskjellig måte. Tiden fra prøven tilsettes i appliseringsbrønnen til avlesning finner sted er også en kritisk faktor. Testen må leses av etter akkurat den tiden som er oppgitt for den aktuelle hurtigtesten (figur 2 og 3).
Det vil variere mellom de ulike testene om hvor mange rusmidler/rusmiddelgrupper som påvises, og en type test kan for eksempel påvise 15-20 rusmidler. Enkelte tester har også en innebygd temperaturavleser. For lav temperatur kan indikere en manipulering av urinen som for eksempel tilsetting av kaldt vann til prøvebeholder etter vannlating, eller at urinen har blitt nedkjølt av utetemperatur hvis urinen er tatt ut av blæren før prøvetaking finner sted.
Påvisning på gruppenivå, påvisningsgrenser og kryssreaksjoner
De fleste hurtigtestene påviser rusmidler på gruppenivå, det vil si at de påviser for eksempel gruppen benzodiazepiner i stedet for de spesifikke virkestoffene som diazepam, oksazepam og nitrazepam. Påvisningsgrensene for benzodiazepintestene er ofte satt ut fra oksazepam, som er et høydose benzodiazepin. Det medfører at lavdose benzodiazepiner ofte ikke blir påvist og man kan få falske negative svar. Et annet eksempel er opioidtester der mange opioider ikke medfører positivt resultat, selv om det er lett å tenke at de vil påvises ut fra sin likhet med morfin. I flere amfetamintester er det også slik at metamfetamin ikke påvises. Dette er imidlertid ikke et praktisk problem da metamfetamin omdannes til amfetamin i kroppen.
THC er den viktigste rusgivende bestanddelen i cannabis, og THCA er hovedmetabolitten til THC. Det er omtrent 90 ulike påviste metabolitter som kommer fra cannabis. Mange hurtigtester påviser flere av disse metabolittene, og dette kan være grunnen til at en hurtigtest kan være positiv mens en spesifikk analyse i et medisinsk laboratorium kan være negativ. Hurtigtestene skiller som regel ikke på disse metabolittene.
LSD metaboliseres raskt til metabolitten 2-okso-3-hydroksy-LSD. Når man mottar prøver til analyse er det gjerne 20 ganger mer av metabolitten i prøven enn av moderstoffet, og det er derfor mer hensiktsmessig å måle metabolitten enn modersubstansen. Da hurtigtestene stort sett måler modersubstansen, vil man svært sjelden påvise rusmidlet. Her kunne man ha ønsket seg en test med større kryssreaksjon med metabolitten eller en test som måler på metabolitten.
Konklusjon
Hurtigtester er immunologiske analyser med de styrker og svakheter det medfører. I en klinisk situasjon der det er behov for en rask og midlertidig avklaring, kan en hurtigtest bistå i den akutte situasjonen. Dette kan være aktuelt både innen somatikk og psykiatri.
Ved Avdeling for klinisk farmakologi ved St. Olavs hospital brukes ikke hurtigtester i det daglige arbeidet. I forbindelse med forskningsprosjekter er det brukt og avlest hurtigtester til sammenligning med kromatografiske analyser, og for å vurdere nytten av slike tester i akutte kliniske situasjoner, både i somatikk, rusmedisin og psykiatri.
Konklusjonen er at hurtigtester kan benyttes i situasjoner der man umiddelbart må få avklart om det er sannsynlig at en pasients tilstand skyldes inntak av rusmiddel eller ikke. Dersom man ønsker informasjon om hvilket spesifikt rusmiddel som er inntatt, og om det har vært et nytt inntak siden forrige prøve, så må prøvene analyseres med spesifikke metoder i et laboratorium. Dersom svartiden ikke er av kritisk betydning for pasientbehandlingen, vil en kromatografisk analyse alltid gi mer spesifikke og korrekte svar enn en hurtigtest.
Takk
Takk til Ketil Arne Espnes ved Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs hospital, Universitetssykehuset i Trondheim.
Interessekonflikter: Forfatteren jobber ved Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs hospital, Universitetssykehuset i Trondheim.
Les også:
Akkreditering og kvalitetssikring av PNA på Rikshospitalet
Skal dere anskaffe nytt pasientnært utstyr på sykehuset?
