Av AMALIE KRISTIANSEN, bioingeniør, Fish Vet Group (Oslo), tidligere patologiassistent ved Avdeling for patologi, Oslo universitetssykehus Ullevål
Artikkelen bygger på et foredrag som forfatteren presenterte på IFBLS-kongressen i Firenze i 2018
Hirschsprung sykdom.pdf (235 KB)Hirschsprung sykdom (Hirschsprung Disease, HD) er en sykdom hos barn som er forårsaket av total mangel på ganglieceller i deler av tarmen (rectum og colon sigmoideum). Funksjonelt styrer ganglieceller sammentrekkingen av tarmen (peristaltikken), og når disse cellene mangler fører det til manglende tarmkontraksjon og en avslappet tarm med maksimal tarmutvidelse, også kalt megacolon (figur 1). Dette fører til symptomer med obstruksjon (oppsamling av avføring i tarmen), oppkast, dårlig væskebalanse/elektrolyttopptak og i verste fall død, hvis man ikke får behandling (1).
Sykdommen er medfødt og rammer cirka 1:5000 barn, forekomsten er hyppigere hos gutter enn jenter. Sykdommen oppstår på grunn av en embryologisk migrasjonsforstyrrelse, antakelig forårsaket av mutasjoner i for eksempel genene for reseptor tyrosin kinase, endotelin-3 og endotelin reseptor (2, 3).
En standardisert prosedyre for behandling og videre prosessering av Hirschsprung-mistenkte vevsprøver er viktig for å kunne stille riktig diagnose, og er i tillegg essensiell for den kirurgiske behandlingen hvor aganglionær tarm (tarm uten ganglieceller) fjernes. Den er også viktig for den videre oppfølgingen.
Diagnostikk
Ved spørsmål om Hirschsprung kan det tas vevsprøve som frysesnitt under operasjonen for å bekrefte eller avkrefte om det er ganglieceller tilstede. Dersom det påvises ganglieceller avsluttes operasjonen. Uansett tas det en colonbiopsi av barnets tarm, som sendes til avdeling for patologi. Der blir den registrert, makrobeskåret og (etter snitting) histologisk undersøkt med et standardisert opplegg av seriesnitt.
Snittene blir så farget med hematoksylin og eosin (HE). Hematoksylin (mørkeblå/fiolett) er positivt ladet og farger cellekjernene, mens eosin (rød/rosa) er negativ ladet og farger cytoplasma. Er det få ganglieceller kan de være vanskelig å oppdage i HE-snitt. Da går prøven videre til immunfarging med Calretinin og S100.
Det er patologens vurdering som bestemmer diagnosen og om kirurgen må fjerne mer tarmvev. Svaret blir formidlet til klinikken på telefon umiddelbart
Kun to patologilaboratorier i Norge diagnostiserer Hirschsprung; OUS Ullevål og St. Olavs hospital. Hensikten med denne artikkelen er å presentere den standardiserte prosedyren som er utviklet av og benyttes ved Avdeling for patologi på OUS Ullevål.
Standardisert prosedyre ved OUS Ullevål
Når en prøve med spørsmål om Hirschsprung sykdom blir sendt til prøvemottak på patologiavdelingen OUS Ullevål, er kirurgene ute etter å bekrefte eller avkrefte tilstedeværelsen av ganglieceller i tarmregionen.
Makrobeskjæring. Den suspekte colonbiopsien blir registrert som CITO (høy prioritering). Prøven kommer på fikseringsmiddelet formalin, ofte orientert på en korkplate med slimhinnen (mucosa) opp. Under makrobeskjæring blir biopsien målt og deretter tørket for å absorbere formalin slik at serosa-siden kan tusjes. Dersom biopsien er større enn 4 mm blir den delt i to.
Orientering. Biopsiene blir så orientert i hver sin brikett slik at både mucosa og serosa ligger ned mot brikettens bunn. I hver brikett legges det en lapp merket med Hirschsprung, til påminnelse og hjelp for videre behandling av biopsien.
Fremføring. Biopsien blir så fremført i en fremføringsmaskin, ved Ullevål benyttes Tissue-Tek VIP 6 AI Vakuum infiltreringsprosessor. Under fremføringen blir vevet dehydrert, slik at all væske fjernes og erstattes med parafin. Dette fører til at vevet får en fastere struktur, noe som er viktig for videre prosessering.
Støpning. Etter fremføring blir biopsien støpt, noe som i praksis betyr at den plasseres i en støpeform med smeltet parafin. Under størkningen blir biopsien orientert av bioingeniøren. Det er viktig at prøven blir støpt på kant slik at både mucosa og serosa er tydelig fremstilt ned i støpeformens bunn. Dette er helt essensielt for diagnostisering av prøven, og siden briketten er merket med Hirschsprung blir bioingeniøren påminnet om dette.
Snitting og farging. Biopsien blir avkjølt og deretter snittet ved bruk av seriesnitt. Det tas cirka 50 seriesnitt av hver brikett og det blir lagt cirka 10-15 opplegg på hvert objektglass (figur 2). Snittene blir så farget med HE og levert til patologen (figur 3a og b). Snittene legges i kontinuerlig rekkefølge med nummererte objektglass slik at patologen kan holde seg orientert om hvor i biopsien snittene kommer fra.
Hvis HE-snittene ikke viser ganglieceller, er dette et signal til kirurgen om at det må fjernes mer tarmvev, helt til en finner ganglieceller. For å unngå unødvendig fjerning av tarm, benyttes immunhistokjemisk analyse med antistoffer mot Calretinin og S-100, som synliggjør ganglieceller (figur 4a, b og c) (4).
Betydningen av en standardisert prosedyre
En standardisert prosedyre for Hirschsprung-mistenkte colonbiopsier er viktig for kvalitetssikring og reproduserbarhet av prosessen og håndtering av vevet. Siden sykdommen er sjelden er en lett tilgjengelig standardisert prosedyre spesielt viktig. Standardiseringen har ført til at behandlingen og prosesseringen er lik for alle prøver med spørsmål om Hirschsprung sykdom. Det har også ført til at bioingeniørene som jobber med disse prøvene har fått økt forståelse og mer kunnskap om hva patologen ser etter.
Ved prosessering av Hirschsprung-suspekte colonbiopsier er det støpingen på kant og seriesnittingen som er de to mest essensielle stegene for deteksjon av ganglieceller og videre diagnostisering av sykdom.
Konklusjon
En standardisert prosedyre for Hirschsprung-suspekte biopsier øker kvaliteten av patologens diagnose, som er viktig for pasientens kirurgiske behandling.
Videre er standardiserte prosesser fundamentet i basalutdanning, videreutdanning, forskning og kvalitetssikring, noe som er til pasientens beste. Når alle prøver gjennomgår en standardisert prosess blir sammenlikning av prøvene enklere.
Takk
Takk til min mentor og tidligere kollega Gitta Turowski (MD, PhD, leder for barne- og svangerskapsrelatert patologi OUS-Ullevål) for veiledning.