Bakteriefloraen i tarmen - kunnskap og myter

Tynntarmen er et cirka seks meter langt organ; retter man den ut, vil overflaten kunne dekke en tennisbane, og epitelet fornyes hver fjerde - femte dag.

Øverst i tynntarmen er det få bakterier, fra 1000 til 10 000 per gram tarminnhold, men det øker raskt til 10 - 100 millioner per gram i den nederste delen.

I tykktarmen, som er knapt 1,5 meter lang, kan det være opptil 100 milliarder bakterier per gram (1, 2).

Totalt i tarmen vil det være opptil ti ganger flere bakterier enn det er celler i selve kroppen. Genteknologi viser at det kan være opptil 5 600 forskjellige bakteriearter, og de aller fleste er ukjente for oss. Den mest kjente tarmbakterien, Escherichia coli, utgjør normalt mindre enn 0,1 % av vår normalflora (2,3).

Vår første normalflora

En nyfødt baby har en tarm uten bakterier. De fleste får sin første tarmflora når de kommer i kontakt med morens bakterier ved vaginal fødsel. Barn som får morsmelk har da allerede melkesyrebakterier som kan hjelpe til med fordøyelsen. Studier har vist at barn som er tatt med keisersnitt og gitt morsmelkerstatning ikke får samme tarmflora som de vaginalfødte, men får en noe økt risiko for overvekt og diabetes senere i livet (4,5).

Etter hvert som kostholdet forandres vil normalfloraen bli mer kompleks. Antall arter øker og deres samspill med tarmen og kroppen sikrer en naturlig utvikling av både immunsystemet, det endokrine system og viktige neurologiske funksjoner.

Antibiotikakurer påvirker gastrointestinal tarmflora

En antibiotikakur som kurerer en halsbetennelse eller mellomøreinfeksjon kan gi skade på tarmfloraen. Milliarder av gode bakterier kan dø, og andre, kanskje uønskede bakterier, kan ta deres plass i tarmen. Langvarig antibiotikabehandling kan gjøre at deler av tykktarmen blir uten beskyttende normalflora, og disse områdene kan da bli kolonisert med cytotoksin-produserende Clostridium difficile (CDI). Epitelet inne i tarmen kan ødelegges og falle av, og det blir store infiserte sår som igjen er vanskelig å behandle med mer antibiotika. Dette kan være en livstruende tilstand. Med økende antibiotikabruk, også grunnet resistensutvikling, øker antall pasienter som får CDI på sykehus i den vestlige verden.

I Finland har man fulgt opp barn som fikk antibiotikakurer tidlig i livet og sett at dette var assosiert med senere økt risiko for senere å utvikle metabolske og immunologiske sykdommer: «Vår studie viser også at bruk av makrolider tidlig i livet er assosiert med økt risiko for astma og predisposisjon for antibiotika-assosiert vektøkning. Overvektige og astmatiske barn har en spesiell sammensetning av sin tarmflora» (6).

Lignende data kommer fra en britisk studie av 11 000 barn. Ved treårsalderen var det en tydelig og signifikant vektøkning hos barn som hadde fått antibiotika da de var mellom 15 og 23 måneder gamle.
Man fant ingen vektøkning hos barn som hadde fått antibiotika mens de var mellom 6 og 15 måneder gamle (4,7).

Frisk avføring til pasienter med utilstrekkelig normalflora

I 1958 behandlet den amerikanske legen Eisman en pasient med CDI ved å tilføre normalflora i form av avføring fra en frisk person (8). Dette kalles fecal mikrobiota transplantasjon (FMT).

I Norge ble metoden brukt for første gang i 1998. Det var Haukeland universitetssykehus som behandlet antibiotikainduserte Clostridium difficile-infeksjoner i tarmen med FMT – med overraskende godt resultat. 15 av 18 pasienter ble friske, men det ble heftig diskutert om bruk av avføring fra andre var god og etisk forsvarlig medisin (9).
Internasjonale oversiktsstudier viser at FMT kan kurere fra 77 opp til 98 prosent av pasienter med CDI (10). Avføringen fra den friske personen tilføres tykktarmen til pasienten via anus.

Bruk av FMT ikke har gitt like positive resultater ved tarmlidelsen Crohns syndrom (11), men noen pasienter med såkalt irritabel tarm er blitt kvitt plagene med slik behandling.

Bestemmer bakterier i tarmen om du blir overvektig eller ikke?

Antibiotika kan som nevnt påvirke normalfloraen og gi negative effekter. I studier på mus fra samme kull, viste det seg at de som ble behandlet med antibiotika tidlig i livet ble opptil 15 prosent fetere enn de ubehandlede (12). Nylige studier viser også at hvis man overfører tarmflora fra de fete musene til de normale musene, blir også de normalvektige musene fete. Og motsatt, tarmflora fra normale mus gjorde fete mus slankere (12).

Overføring av tykktarminnhold fra humane tvillinger (en slank og en tykk) til bakteriefrie mus, resulterte i at musene med tarmflora fra den tykke tvillingen ble fete. Motsatt ble alle mus med tarmflora fra den tynne tvillingen slanke (12). To studier publisert i anerkjente Nature, viste at mus med «fet» tarmflora fikk flere kalorier ut av samme mat enn mus med «slank» tarmflora. Dette kan være et element i forklaringene på de beskrevne effekter av å bytte tarmflora. (13)

En pasient som ble behandlet med FMT for CDI, gikk fra å være slank til å bli fet. Det viste seg i ettertid at «normalflora» kom fra en frisk, men svært overvektig donor (14).
En oversiktsartikkel av DiBaise og medarbeidere konkluderte med at de samlede bevis pekte i retning av at tarmfloraen spiller en viktig rolle i reguleringen av energibalansen, og dermed vekt, hos mennesker og dyr (15), Men den kan også ha en innflytelse på utvikling av sykelig overspising og type 2 diabetes. Disse studiene kan gi et alternativ for å korrigere uønsket overvekt.

Kommuniserer tarmfloraen med resten av kroppen?

Mange av disse nevnte studiene er gjort på mus, og resultatene er ikke direkte overførbare til mennesker. Derfor er det viktig å finne de biologiske mekanismene som gjør at normalflorabakteriene er involvert i mer enn å beskytte og fordøye mat. Kan tarmflora kommunisere direkte eller indirekte med vårt immunsystem, hormonsystem og kanskje også med nervesystemet? Gir tarmen signaler til sentralnervesystemet?
Vi vet at bakteriefrie dyr, som har vært hele sitt liv i isolat og aldri har fått normalflora, ikke får en naturlig etter-fødsel-utvikling av nervesystemets programmering og signalprosessering.

At «god» normalflora kan kontrollere lysten til å overspise, er en observasjon som kan gi uanede muligheter for vektkontroll.
I rotteforsøk er det vist at ved matinntak produserer E. coli-bakterier i tynntarmen signalmolekyler til anoreksisenteret i hjernen. Anoreksisentret gir da en beskjed som reduserer lysten til å spise mer (16). Denne ”stopp-mekanismen” kommer cirka 20 minutter etter at maten har ankommet denne delen av tynntarmen. Slik forskning kan få betydning for hvordan vi spiser, hva vi spiser, samt hvordan vi eventuelt kan regulere anoreksisentrets aktivitet hos mennesker med kronisk spisevegring (17).

Colonvask – en svært dårlig idé!

Ved tykktarmvask får man en slange puttet inn i anus som brukes til å lede mange liter veske inn i rektum og deretter inn i colon. Det kan være bare vann, forskjellige buffere og - ikke uvanlig - tilsetninger som kaffe (!) og urteekstrakter. Prosessen kan gjentas flere ganger og ødelegger den viktige normalfloraen i colon. Det finnes ingen vitenskapelige bevis for at colonvask har noen som helst medisinsk verdi, derimot er dette en risikabel og farlig aktivitet (18). Ved en klinikk i Colorado, der 80 personer fikk utført colonvask, fikk 36 påvist amøbedysenteri. Ti personer måtte få fjernet tykktarmen kirurgisk (utlagt tarm) og 6 personer døde (19). Det er registrert mange andre dødsfall som er direkte assosiert med colonvask og ledende medisinske institusjoner i USA tar sterkt avstand fra denne pseudomedisinske praksisen (18). Det finnes dessverre helseklinikker også i Norge som utfører denne meget betenkelige «behandlingen».

Har urban livsstil forandret vår tarmflora?

Italienske forskere sammenlignet tarmflora hos urbane italienere med en gruppe jegere/samlere som levde ruralt i Tanzania. Ved hjelp av metagenomsekvensering fant de ut at urbane italienere hadde langt færre antall bakteriearter enn de rurale tanzanianerne. Andre data viste at jegere/samlere hadde bakterier som var i stand til å bryte ned og nyttiggjøre komplekse karbohydratforbindelser. Disse var så å si aldri observert hos italienerne. Men populasjonen fra Italia hadde derimot bakterier som kunne bryte ned konserveringsmidler og kjemikalier fra petroleum og olje (20). Vår intestinale mikroflora adapterer seg til vårt miljø og til hva vi spiser.

Tarmflora og psykisk sykdom

Ettersom det synes å være etablert en forståelse for at det er en kommunikasjon mellom tarmens normalflora og det sentrale nervesystemet, er det ikke unaturlig å undersøke om tarmfloraen kan være årsak til andre sykdommer. Smiths og medarbeidere (21) ønsker å se på det terapeutiske potensialet i å overføre tarmflora fra friske til personer som lider av sykdommer man normalt ikke har assosiert med intestinal flora. Kardiometabolske sykdommer, diabetes 1 og 2, multippel sklerose og idiopatisk trombocytopenisk purpura. Det trekkes få konklusjoner på det nåværende tidspunkt.
Det synes derimot som om neurobiologiske studier av sult-mekanismer, i en viss grad kan relateres til sammensetningen av normalflora (22).

Andre har studert mental helse og mener at det er sammenhenger mellom normalfloraens sammensetning og sykdommer som depresjon, ADHD og forskjellige former for autisme (23). Interessante forsøk med mus indikerer at vi til en viss grad kan reversere autisme hos mus uten normalflora med tilførsel av «riktig» tarmflora (24).

Hva vi vet - og hva vi ikke vet

• Det er sannsynligvis flere tusen forskjellige bakteriearter i tarmens normalflora. Disse har nok sine spesielle områder og nisjer hvor enkelte kanskje er i overtall i kortere perioder.
• Vi vet lite om betydningen og funksjonen av den enkelte art. Men vi vet at heterogenitet er positivt og at dominans av enkelte arter kan være negativt.
• Vi vet at antibiotika kan påvirke tarmens mangfoldighet og vi vet at en kan reetablere mangfoldigheten ved å tilføre «normal» normalflora.
• Vi vet at regelmessig tykktarmvask ikke er nødvendig, men derimot kan gi alvorlige og sågar dødelige sykdommer.
• Vi vet at kommunikasjonen mellom tarmen og immunsystemet, det endokrine system og nervesystemet er viktig.
• Vi vet ennå ikke hvorfor det synes å være sammenheng mellom tarmflora og psykisk sykdom.
• Tarmbakteriene betyr langt mer for vår helse enn hva vi har trodd tidligere. Har vi en tarmflora som ikke gir oss besvær, bør vi stelle godt med den, det vil si unngå å skade den, enten ved unødig bruk av antibiotika eller andre stoffer som kan påvirke den. Har vi tarmplager som kan tenkes å bero på ubalanse i tarmfloraen kan en regulering av tarmfloraen være aktuell. Fremtidsmålet er at vi alle hele livet vil kunne leve i balanse med vår tarmflora. Det er blitt hevdet at vi vet mer om månens overflate enn om tarmbakteriers betydning for oss som mennesker. Det er mulig at det er riktig.