Barn som gjør motstand mot prøvetaking

Av MARIUS STORVIK, førsteamanuensis, Det juridiske fakultet, Universitetet i Tromsø

Foreldre vil ofte gjøre slik som legen har bestemt, og i slike situasjoner kan bioingeniøren kjenne seg presset av både legen som har bestilt prøvene og foreldrene som sier at de bare skal tas. Men dersom bioingeniøren følger lovens bokstav (se under), risikerer han eller hun å påføre barnet traumer. Er det greit?

Selvbestemmelsesretten

Lovgivningen verner om menneskers selvbestemmelsesrett (autonomi) og deres menneskeverd (integritet). Selvbestemmelsesretten vernes gjennom samtykkereglene i pasient- og brukerrettighetsloven. Integriteten vernes gjennom overordnede regler i Grunnloven og menneskerettighetene.

Selvbestemmelsesretten er knyttet til de kognitive evnene til å ta gode beslutninger. Disse evnene utvikles gjennom hele livet. For å sikre at barn får den helsehjelpen de trenger, har lovgiver bestemt at foresatte skal samtykke på vegne av barnet fram til de fyller 16 år. Fra 16-årsdagen er barnet helserettslig myndig, og kan i de fleste spørsmål ta egne beslutninger.

Beslutningsmodellen

Beslutningsmodellen etter pasient- og brukerrettighetsloven, som ivaretar selvbestemmelsesretten, kan forenklet beskrives slik:

1. Legen beslutter hvilke diagnostiske prøver som er ønskelig.
2. Foresatte, på vegne av barnet, beslutter om de takker ja eller nei til det diagnostiske tilbudet.
3. Bioingeniøren tar prøvene som legen ønsker og foresatte har samtykket til.

Problemet med beslutningsmodellen er at den ikke tar hensyn til barnets integritet. Det kan tenkes at barnet ikke ønsker prøven som foreldrene har samtykket til. Pasient- og brukerrettighetsloven er imidlertid ikke laget for å bringe inn barnets oppfatning av saken.

Legen som bestilte prøven vil dessuten, etter lovens bokstav, ikke nødvendigvis bli orientert om gjennomføringsproblemene som oppstår. Legen får da ikke mulighet til å avveie nødvendigheten av prøvene mot risikoen for traumer hos barnet.

Pasient- og brukerrettighetslovens beslutningsmodell er derfor ikke tilstrekkelig til å beskytte barnets integritet, og den er heller ikke tilstrekkelig til å sikre gode faglige vurderinger. For å sikre barnet mot dårlige beslutninger må Grunnlovens regler supplere pasient- og brukerrettighetslovens regler.

Barnet SKAL høres

Grunnloven er overordnet andre lover. Det betyr at pasient- og brukerrettighetsloven må tilpasses Grunnloven. Dersom de er i konflikt, skal Grunnloven vinne fram. Grunnloven er altså et rettslig trumfkort som må vurderes der lovene legger opp til dårlige beslutninger.

Særlig relevant her er Grunnlovens § 104, som i første ledd sier at «Barn har krav på respekt for sitt menneskeverd. De har rett til å bli hørt i spørsmål som gjelder dem selv, og deres mening skal tillegges vekt i overensstemmelse med deres alder og utvikling».

Om det skal tas en blodprøve, er et spørsmål som gjelder barnet. Derfor skal barnet høres, og meningen skal tillegges vekt avhengig av alder og modenhet. Det er altså ikke greit å bare ta blodprøven, basert på bestillingen og foreldrenes samtykke.

Barnets beste

I paragrafens andre ledd står det at «ved handlinger og avgjørelser som berører barn, skal barnets beste være et grunnleggende hensyn». Rent konkret stiller dette et krav om at barnets beste skal være vurdert. Legens bestilling og foreldrenes samtykke innebærer ikke automatisk at barnets beste er vurdert. Foreldrene kan normalt ikke ta stilling til betydningen av prøven. Legen kan ikke, uten å ha blitt orientert, avveie inngrepet mot traumet. Det hele oppsummeres i Grunnlovens § 104 tredje ledd som sier at «Barn har rett til vern om sin personlige integritet …».

Her har ikke Stortinget klart å lage en lov som godt nok beskytter barnet. Fordi Grunnloven står over pasient- og brukerrettighetsloven, må bioingeniøren sikre barnets integritet. Dette gjøres ved å kreve en vurdering av barnets beste.

Så hvordan kan dette rent konkret gjøres? Her kunne jeg som jurist tatt et skritt tilbake og sagt at det er bioingeniørens problem eller at Stortinget må rydde opp. Jeg ønsker i stedet å dele hvordan jeg mener situasjonen bør løses.

Å overvinne barnets motstand

I 2006 ble det laget et kapittel i Pasient- og brukerrettighetsloven om helsehjelp til pasienter over 16 år som ikke har samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelp (§ 4A-3). Kapitlet kommer altså ikke til anvendelse på barn, men jeg tror likevel at det gir en oppskrift på hvordan slike situasjoner kan løses. Ved å ta kapitlet i bruk, mener jeg at Grunnlovens krav oppfylles, uten at en risikerer noe. Fremgangsmåten kan imidlertid ikke benyttes i øyeblikkelig hjelp-situasjoner.

Det mest sentrale vilkåret for bioingeniøren er at tillitsskapende tiltak skal ha vært forsøkt. Tillitsskapende tiltak innebærer at helsepersonellet gjør hva de kan for å overvinne barnets motstand. Dette er altså det gode faglige og relasjonelle arbeidet som hele tiden utføres i disse situasjonene. Man prøver å få til samarbeid med barnet, og å få barnet til å akseptere at prøven tas.

Det kan imidlertid diskuteres når barnets motstand er overvunnet. Barnets motstand er for eksempel ikke overvunnet om barnet må holdes. Og med «holdes» mener jeg ikke at en hjelper barnet å holde armen eller at barnet sitter i fanget til foresatte. Med «holdes» mener jeg at en bruker fysisk makt for å holde barnet i ro for å gjennomføre prøvetakingen.

Problemet er at barn også kan holdes «psykisk» av sine foresatte. For eksempel hvis foresatte strengt har formanet barnet om å holde seg i ro og at barnet gråtende i avmakt strekker ut armen. Selv om det ikke er fysisk holding, kan prøvetakingen påføre barnet traume som kan være verre enn ved fysisk holding.

Tillit er sentralt

Så kan man spørre hvor grensene går, og det vil være en konkret avgjørelse i hvert enkelt tilfelle. Ett av formålene med helsepersonelloven er å sikre tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten. Jeg tror tillit er et sentralt vurderingstema her. Dersom du tror framgangsmåten er egnet til å svekke eller ødelegge barnets tillit til deg eller helsetjenestene, har du ikke lyktes med de tillitsskapende tiltakene.

Det innebærer at løgn eller manipulering av barnet på en skjult måte ikke kan anses som tillitsskapende tiltak. Etter min mening vil det være akseptabelt å lokke barnet med en premie, som blir gitt ved gjennomført prøve. Et annet tillitsskapende tiltak er å involvere en annen prøvetaker. Dersom en annen kan lykkes bedre, bør en vurdere det.

Når motstand ikke overvinnes

Så hva om de tillitsskapende tiltakene ikke fører fram? En har prøvd alt, og barnet gjør fortsatt motstand mot prøvetakingen. Da skal bioingeniøren orientere den som har bestilt prøven. Bestilleren må vurdere hvor nødvendig prøven er. Pasient- og brukerrettighetslovens § 4A-3 oppstiller vilkår for når helsehjelp kan gjennomføres på tross av motstand. Jeg mener disse vilkårene bør benyttes også for barn.

Vilkårene er kort oppsummert:

1. Tillitsskapende tiltak for å overvinne motstand skal ha vært forsøkt.
2. Unnlatelse av helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten.
3. Helsehjelpen anses nødvendig.
4. Tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen.

Det nærmere innholdet av vilkårene følger av veiledere for bestemmelsen. Jeg går derfor ikke nærmere inn på disse.

Vurderingen kan gjøres på forhånd

Vurderingen av de ulike vilkårene i 4A-3, kan gjennomføres på forhånd. Hvis det er kjent at ett bestemt barn har utfordringer ved prøvetaking gjentatte ganger, bør legen utfordres til å vurdere vilkårene på forhånd. Da kan bioingeniøren gå inn i situasjonen med en avklaring som allerede er gjort. En kan orientere både barnet og foresatte om vurderingen, og situasjonen kan løses innen tydeligere rammer.

Hvordan prøvetakingen gjennomføres er et faglig spørsmål som ligger utenfor mitt kompetanseområde. Mitt kompetanseområde, og anliggende, er hvilke spørsmål som vurderes før en benytter tvang.

Dersom de fire vilkårene i pasient- og brukerrettighetslovens § 4A-3 benyttes, så tror jeg at:

• Barnet får helsehjelpen det trenger.
• Barnet påføres ikke unødvendige traumer.
• Legen får mulighet til å avveie nødvendigheten av prøvene mot risikoen for traumer hos barnet.
• Foreldrene får trygghet for at de har gitt samtykke til barnets beste.
• Bioingeniøren kan løse de praktiske situasjonene på en måte som både ivaretar samtykkereglene i pasient- og brukerrettighetsloven og integritetsvernet i Grunnloven.