Jeg tok en egentest for tarmkreft – men ble jeg noe klokere?

Svaret på den innsendte prøven kom tilbake etter et par uker – men veien frem til svaret var ikke uten utfordringer og bekymringer. I etterkant spør jeg meg: Har jeg tarmkreft?

Man kan teste seg selv for mye – alt fra graviditet og urinveisinfeksjoner til alvorlige tilstander som HIV og tarmkreft. Gentester og genomiske tester brer også om seg. Et utvalg av testene kan kjøpes i enkelte apotek og et større utvalg bestilles via internett. Men hvor enkelt er det for menigmann å ta disse testene, og hvilken informasjon blir man gitt? Hvor klare svar gir slike tester? Som bioingeniør er jeg opptatt av hvor god presisjon og nøyaktighet slike tester har, men viktige aspekter ved selvtesting er også hvordan det oppleves for folk flest å ta testene og hvilke svar de får når testen viser seg å være positiv.

Hvem er i risikosonen for å utvikle tarmkreft?

Apotekkjeden Boots har avertert for egentester, blant annet for tarmkreft. De tilbyr en nettbasert test i forkant for å finne ut om man er i risikogruppen for å utvikle tarmkreft (1). Risikotesten består av åtte spørsmål relatert til alder og livsstil (se bildet øverst i artikkelen). Alder er en kjent risikofaktor for kreft, det samme gjelder blant annet lite fysisk aktivitet, rødt kjøtt, lite grønnsaker og røyking. Uansett svarkombinasjon, og jeg prøvde mange; så lenge man svarer bekreftende på at man er over 50 år, blir testresultatet at man har forhøyet risiko for å utvikle tarmkreft. Anbefalingen som kommer opp på skjermen er at man bør ta en årlig tarmkrefttest ved å sende inn en avføringsprøve. Som sagt, så gjort.

På apoteket

Jeg gikk til nærmeste apotek som selger dette produktet og fant testen i hyllen. Da jeg skulle betale spurte jeg apotekteknikeren i utgangskassen om hva denne testen tester. Følgende konversasjon fant sted:

- Hva gjør denne testen?
- Den tester om du har tarmkreft.
- Ja, men HVA tester den? Hva er det som eventuelt påvises?
- Om du har kreft i tarmen eller ikke.
- OK, hvordan gjør jeg det?
- Alt står beskrevet i konvolutten.

En full utredning om produktet var kanskje ikke å forvente, og da jeg ba om å få snakke med en farmasøyt, svarte hun høflig at det ikke var noen farmasøyter til stede i apoteket akkurat nå. Jeg spurte så om hva slags opplæring hun hadde fått om tarmkrefttesten hun solgte. Hun hadde vært på besøk hos distributøren under sin utdanning på videregående skole og hadde fått informasjon om produktet der. Hun hadde ikke fått opplæring om denne typen produkter mens hun jobbet på apoteket. Hvor lenge hun hadde jobbet der spurte jeg dessverre ikke om. Jeg valgte å ikke vente til en farmasøyt var tilstede, betalte og tok med meg testen hjem.

Å teste seg selv – rimelig enkelt

Vel hjemme åpnet jeg testkittet (InSure® FIT™, Fecal Immunochemical Test fra Enterix Inc., USA) og fant, som apotekteknikeren sa, en utførlig bruksanvisning, samt oversikt over hva kittet inneholdt; to blå avfallsposer til brukt toalettpapir, to børster med lange håndtak (ca. 30 cm), et testkort og en ferdig frankert svarkonvolutt til det norske firmaet Screencancer.

Prøvetakningen ble utført som anvist i figur 1 (2). Toalettet ble spylt to ganger før bruk, fæces landet pent i toalettskålen, og dopapiret ble kastet i en av de to medfølgende avfallsposene. Deretter ble overflaten på fæces børstet med en av de to børstene, det ene av to prøvekamre på testkortet ble åpnet og prøvematerialet ble applisert i testfelt 1. Til slutt ble flippen over prøvematerialet lukket og forseglet med datert navnelapp.

To dager senere gjentok jeg prosedyren, men denne gangen gjorde jeg en ting til – jeg stakk meg selv i fingeren med en knappenål og dryppet en mikroskopisk dråpe blod i testfelt 2 sammen med fæcesprøven. Jeg måtte jo forsikre meg om at prøven ble positiv!

Tarmkreft og screening-policy

Tarmkreft (kreft i tykk- eller endetarmen) er en av de vanligste kreftformene i Norge, og hvert år oppdages mer enn 3600 nye tilfeller. Forekomsten har økt raskt de siste 10 årene, og omlag 40-50 prosent av pasientene som får tykktarmskreft dør av sykdommen (3).

Utvikling av tarmkreft tar lang tid, og når symptomene dukker opp, har sykdommen ofte kommet langt. De første symptomene kan være vage og diffuse, og kan likne på andre tarmlidelser. En indikasjon på tarmkreft kan være tilstedeværelse av blod i avføringen fordi en svulst kan arte seg som et sår i tarmveggen. Tarmkreft har forholdsvis god prognose hvis den oppdages tidlig. Svært mange land har derfor innført screeningprogram for nettopp denne formen for kreft, enten ved innkalling til koloskopi eller ved utsendelse av testkit til påvisning av usynlig (okkult) blod i fæces med jevne mellomrom.

Også i Norge vurderer helsemyndighetene å innføre et screeningprogram for påvisning av tarmkreft, og det er igangsatt et pilotprosjekt i Helse Sør-Øst (4). Utfordringen med screeningmetodene for tarmkreft er at den immunokjemiske testen for okkult blod i avføringen (iFOBT) bare oppdager cirka 60 prosent av tilfellene, mens sigmoidoskopi oppdager cirka 70 prosent. Falske positive tester kan være et problem ved iFOBT, da flertallet av de positive prøvene er «falsk alarm» (5).

Tilbakemelding – sannhetens og bekymringens time

I beskrivelsen i testkittet fra ScreenCancer står det at man vil få tilbakemelding på testen enten per telefon eller per post i løpet av et par uker. Jeg fikk begge deler. En drøy uke etter at prøvene var innsendt ringte sykepleieren som hadde utført testen. Hun kunne, ikke overraskende, fortelle at prøvesvaret var avvikende og at det var påvist blod i min prøve. Men hun forsikret meg om at dette absolutt ikke behøvde å bety at jeg har tarmkreft – det kunne være mange årsaker til at det var blod i avføringen. Både hemoroider og treg avføring kan føre til rifter i huden, ingen grunn til å være bekymret, men bestill time hos fastlegen din så snart som mulig. Jeg spurte om begge prøvene var positive - det kunne jo hende – og fikk til svar; «Ja, begge prøvene var positive». Det var jeg ikke forberedt på, og nå ble jeg faktisk litt bekymret – jeg hadde jo bare manipulert den ene prøven.

Noen dager senere fikk jeg i tillegg et brev i posten som bekreftet det avvikende prøveresultatet, signert av en kreftspesialist hos ScreenCancer. Også han påpekte at selv om det ble funnet spor av humant blod i min avføringsprøve, så er «det på ingen måte likestilt med en tarmkreftdiagnose».
Det uventede prøveresultatet om at begge prøvene var positive, gjorde at jeg ville se litt nærmere på analyseprinsippet til InSure® FIT™.

Analyseprinsipp og analyseprosedyre for InSure® FIT™

InSure® FIT™ er en immunologisk test basert på spesifikk påvisning av globulindelen av humant hemoglobin i avføringsprøver. Globulin i kosten brytes ned i øvre del av tarmen, så påvisning av globulin i avføringsprøver indikerer derfor blødning fra tykktarm eller endetarm (6). Produsenten av InSure® FIT™ hevder videre at deres test, når to separate avføringsprøver er testet, har en sensitivitet på 87% for å påvise kolorektal kreft og en spesifisitet på 98% (6). InSure® FIT™ er et av flere kommersielt tilgjengelige kit til selvtesting for tarmkreft basert på påvisning av okkult blod i fæces.

Testprosedyren som produsenten anbefaler er vist i figur 2 (7), og starter med å fjerne papplaget på baksiden av testkortet. Dette er for å avdekke applikasjonsstedene for de to fæcesprøvene, i tillegg til et spor hvor teststripen for selve deteksjonsreaksjonen settes inn. Teststripen føres inn i sporet, og deretter dryppes fire dråper buffer annenhver gang på hvert av applikasjonsstedene før inkubering i 5 minutter. I løpet av denne tiden vil bufferen løse opp fæcesprøvene som vil flyte utover og over til teststripen. Der vil det blandede prøvematerialet reagere med globulin-antistoffene på stripen.

ARTIKKELEN FORTSETTER UNDER FIGUREN

Tolkningen

Når bufferen iblandet prøvematerialet treffer testområdet vil det dannes en rød stripe dersom humant globulin er til stede i prøven. Det er i tillegg inkludert en positiv kontroll i teststripen, og det må dannes en rød stripe også på den for at prøven skal tolkes som positiv. Dersom det bare dannes en rød stripe i kontrollområdet og ikke på testområdet er pasientresultatet negativt, humant globulin er ikke påvist. Dersom det dannes en rød stripe i testområdet, men ikke i kontrollområdet tolkes testen som inkonklusiv (figur 3).

Sykepleieren som informerte om at begge prøvene var positive må ha avgitt svar på sviktende grunnlag. Materiale fra de to prøvene analyseres under ett i og med at prøve-buffer-blandingen fra begge applikasjonsstedene diffunderer til samme reaksjonsområde på teststripen, slik det er beskrevet i punkt 4 og 5 i figur 2.

Økt press eller økt avlastning for helsevesenet?

Myndighetene oppfordrer generelt til at hver enkelt skal ta mer ansvar for egen helse. Selvtesting kan være et riktig og viktig alternativ til å oppsøke lege dersom man er usikker på om man virkelig trenger å gå til legen. Dersom det ikke påvises blod i avføringen vil pasienten bli beroliget, og frykten for tarmkreft kan avkreftes uten å belaste helsevesenet. Selvtesting kan også senke terskelen for å oppsøke lege hos dem som av ulike grunner kvier seg for dette. Et eventuelt positivt testresultat kan gi dem motivasjon til å ta kontakt med helsevesenet.

Kommersielt tilgjengelige tester har enkle prøvetakningsprosedyrer, og analysemetodene virker valide og rimelig spesifikke. Problemer med selvtesting kan være knyttet til tolkning av resultatene og det kan skape angst og usikkerhet hos testpersonen. En ulempe kan derfor være at usikkerhet rundt tolkningen av resultatet fra egentestingen kan føre til økt press på helsevesenet og unødvendige ekstraundersøkelser.

Formidling av kunnskap om egentesten

En ting til som er verdt å diskutere er de økonomiske aspektene ved salg og markedsføring av selvtest for tarmkreft. Med den risikovurderingen som apotekkjeden legger til grunn for om man bør testes eller ikke, er det svært mange mennesker som klassifiseres til å være i faresonen, noe som nok er et godt markedsføringspoeng. Hvem tør å la være å teste seg hvis en seriøs aktør anbefaler det? Testen jeg brukte koster 450 kroner. De kan kjøpes rimeligere på nettet, og man får, ifølge reklamen, samme svaroppfølging som i Norge.
InSure® FIT™-testen vil med relativt stor sikkerhet gi svar på om det er okkult blod til stede i en avføringsprøve eller ikke. Min bekymring er knyttet til aktørene som selger testkittet og de som formidler prøveresultatene. Denne bekymringen baserer seg på tre forhold.

Det ene er at apotekkjeden markedsfører testen som en «Tarmkreft, screening test» på nettsidene og på konvolutten man kjøper. I informasjonsskrivet som følger med testkittet står det imidlertid «Dersom testen er avvikende/det er funnet spor av blod i testen, vil det vanligvis ikke bety tarmkreft». Dette kan oppfattes som noe motstridende utsagn.

Det andre er at apotekteknikeren som solgte testen hadde noe mangelfull kunnskap om produktet. Jeg velger imidlertid å tro at apotekets farmasøyter har mer utfyllende produktkunnskap.

Det tredje forholdet er at sykepleieren som etter analysen av pasientprøven formidlet prøveresultatet over telefon, syntes å ha mangelfull kunnskap om analysens deteksjonsprinsipper. Det at man på direkte spørsmål oppgir at begge prøvene er positive når de ikke er analysert separat, taler ikke til laboratoriets fordel. I svarbrevet fra ScreenCancer AS står det at jeg er velkommen til å ta kontakt dersom jeg skulle ha spørsmål knyttet til testen. Hadde jeg gjort det, kunne jeg muligens ha fått oppklart spørsmålet om at begge fæcesprøvene var positive.

Selvtesting for tarmkreft kan være et nyttig og viktig tilskudd til bevisstgjøring og ansvarliggjøring av befolkningens helse. Salg og markedsføringen av testene bør kvalitetssikres på en bedre måte enn det jeg opplevde i dette tilfellet. Pasienten må dessuten selv vurdere testresultatene, og eventuelt ta videre kontakt med sin fastlege for å ta ytterligere undersøkelser. Når et betydelig flertall av testene gjort på symptomfrie personer viser seg å være falsk positive sammenlignet med sigmoidoskopi (5), kan man kanskje stille spørsmål om nytten av denne selvtesten, men dette opplyses det ikke om i reklamen eller i dokumentasjonen som følger med kittet. Hvem tør å la være å teste seg når risikovurderingen sier du har forhøyet risiko for utvikling av tarmkreft? Kanskje noen tenker at de bør kjøpe en test til, for sikkerhets skyld?

Gentester a la "yes og no" er ikke det jeg trenger