Feil analyseresultat førte til at en pasient ble utsatt for koronasmitte

Av KARIANNE S. ENERSTVEDT, CAROLINE H. TOLLEFSEN og HILDE FARDAL, Stavanger universitetssjukehus

Feil analyseresultat førte til at pasient ble utsatt for koronasmitte.pdf(147 KB)

Ved sykehusets akuttmottak hadde vi nettopp etablert en etterlengtet instrumentpark for PCR-hurtigdiagnostikk av SARS-CoV-2, som skulle betjenes av akuttmottakets eget personell. Analyseresultatet vises i form av «påvist» eller «ikke påvist», og det er ifølge produsent ikke nødvendig å vurdere prøvens amplifikasjonskurve. Når akuttmottaket analyserer PCR-hurtigtestene selv kan smittestatus avklares forløpende ved innkomst, samtidig som laboratoriet får frigjort eget personell til øvrig analysedrift.

Falsk positiv prøve

Denne formiddagen fikk vi beskjed om en øvre luftveisprøve som måtte følges opp ved laboratoriet. Pasienten hadde testet positivt for SARS-CoV-2 med PCR-hurtigtest kvelden før, og var dermed blitt kohortisolert sammen med to andre pasienter med bekreftet covid-19. I etterkant av innleggelsen hadde det imidlertid kommet frem informasjon fra pårørende og fastlege om at dette prøvesvaret måtte være feil.

Sykdomsbildet var heller ikke typisk for covid-19. En ny øvre luftveisprøve ble tatt for å avklare smittestatus. Analysen hastet siden pasienten var kohortisolert med pasienter som hadde påvist SARS-CoV-2. PCR-analyse med in-house-metoden på laboratoriet ble gjennomført, og resultatet var «SARS-CoV-2 ikke påvist».

Behandlingsansvarlig lege ble umiddelbart kontaktet om en mulig falsk positiv primærprøve, og pasienten ble lagt på eneisolat inntil videre avklaring. Primærprøven ble så analysert på nytt, både med in-house PCR og det samme kommersielle PCR-hurtigtestinstrumentet, og resultatet fra begge analysene viste da «SARS-CoV-2 ikke påvist».

Det aktuelle analyseinstrumentet i akuttmottaket ble umiddelbart tatt ut av drift. Neste dag kunne fagingeniør ved laboratoriet bekrefte at det positive resultatet var feil. Analysemaskinens programvare feiltolket resultatkurven som positiv, selv om det ikke var en reell PCR-amplifikasjonskurve til stede (figur 1). Produsenten har ikke kunnet komme med en solid forklaring på hvorfor instrumentet feiltolket den aktuelle prøven.

Pasientkonsekvens

Alvorlighetsgraden for avviket, hvor en pasient ble utsatt for smitte under en sykehusinnleggelse, gjorde at hendelsesforløpet ble meldt både til interne og eksterne instanser - inkludert Helsetilsynet. Åpenhet rundt det aktuelle avviket var viktig for sykehuset, for å bidra til felles læring og forbedringsarbeid i den utfordrende pandemisituasjonen vi stod i over hele landet.

For pasienten gikk det heldigvis bra. Han fikk vellykket behandling for sin sykdom og ble skrevet ut etter seks døgns observasjon. Mens han var innlagt og i ukene etterpå ble han jevnlig testet for SARS-CoV-2, både med PCR- og antistoffanalyser. Det ble etter hvert klart at han ikke var blitt smittet med SARS-CoV-2 som følge av kohortisoleringen.

Endring av praksis

Gevinsten av hurtig avklaring av smittestatus ved PCR-hurtigtest i akuttmottak vurderes fortsatt som betydelig større enn risikoen for et falskt positivt prøvesvar. Akuttmottakets instrumentpark er fremdeles i drift, men i motsetning til tidligere, blir pasienter med positiv PCR-hurtigtest nå lagt på eneisolat inntil resultatet er bekreftet med laboratoriets in-house-analyse. På denne måten unngår man at personell uten laboratoriefaglig bakgrunn må tolke amplifikasjonskurver før svaret gis ut, samtidig som de negative konsekvensene av et eventuelt falskt positivt resultat minimeres.

Opplæring i bruk, vedlikehold og kontroll av samsvar mellom PCR-hurtigtest og in-house PCR utføres fortløpende av fagingeniør ved laboratoriet. Samarbeidet med akuttmottaket om instrumentparken fungerer godt, og det har ikke vært tilfeller av tilsvarende alvorlighetsgrad siden den aktuelle hendelsen.