FAG Kronikk
Gode grunner til å droppe hanskene!
Bør man alltid bruke hansker ved venøs blodprøvetaking, slik CLSI – og norske fagprosedyrer – anbefaler? Eller er grunnlaget for å gi en slik nasjonal anbefaling gått ut på dato? Det er spørsmål som Kari van den Berg stiller i denne kronikken.
I Bioingeniøren nr. 2 i 2016 er observasjonsstudien for venøs prøvetaking i Norge publisert i en interessant fagartikkel (1). Utgangspunktet for studien var Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) sin siste (sjette) utgave av prosedyrer for veneprøvetaking fra 2007 (2). Ett av sjekkpunktene var bruk av hansker (spørsmål 11) der gjennomsnittlig feilfrekvens var 89 %.
Hanskebruk er også et punkt i de nasjonale fagprosedyrene for venøs og kapillær prøvetaking. I likhet med observasjonsstudien, refererer de nasjonale fagprosedyrene til CLSIs prosedyrer.
Observasjonsstudien viser at det er et fåtall av oss som følger CLSI-prosedyrene og bruker hansker ved veneprøvetaking. Bør vi det? Eller bør prosedyrer tilpasses praksis der det er gode grunner for det? Spørsmålet er om CLSIs prosedyrer er utdaterte. Mye er endret siden de ble laget.
Bruk av hansker ved vene- og kapillærprøvetaking
De nasjonale fagprosedyrene for venøs og kapillær blodprøvetaking har litt forskjellige formuleringer når det gjelder bruk av hansker. I prosedyren for kapillær blodprøvetaking står det under Prøvetakers sikkerhet: «Hansker skal benyttes under prøvetakingen» (3). I prosedyren for venøs blodprøvetaking står det under Prøvetakers sikkerhet: «Hansker bør benyttes under prøvetakingen» (4). Under gjennomføring står følgende i begge prosedyrene: «Utfør håndhygiene og ta på hansker».
Det er et fåtall av oss som følger CLSI-prosedyrene og bruker hansker ved veneprøvetaking
Der det er fare for overføring av smittestoffer skal det ifølge Folkehelseinstituttets regler for håndhygiene brukes hansker (5), og i de Nasjonale basale smittevernrutinene for helsetjenesten er anbefalingene for å bruke hansker slik (6):
- «Ved kontakt med kroppsvæsker, slimhinner, ikke-inntakt hud og forurensede gjenstander, utstyr og overflater.
- Ved sår eller eksem på hendene. Sår dekkes med vanntett plaster.»
At hansker skal benyttes ved kapillær prøvetaking går klart fram av regelverket fordi man kommer i kontakt med kroppsvæsker (blodsøl) ved et åpent system slik som kapillær prøvetaking er.
Når det gjelder veneprøvetaking med lukket vakuumsystem, er det ikke like naturlig å konkludere med at det alltid bør brukes hansker.
Stort antall veneprøvetakinger
I Norge er det 65 offentlige og 11 private sykehus (7) og to større private laboratorier der det daglig utføres flere tusen veneprøvetakinger. I primærhelsetjenesten er det cirka 1 700 legekontor og 900 sykehjem (8) i tillegg til hjemmetjenester, bedriftshelsetjenester og andre som tar veneprøver.
Kan det være opp imot 20 tusen veneprøvetakinger per dag i Norge?
Sikkerhetsutstyr og vakuumsystemer
Sikkerhetsutstyr til veneprøvetaking er implementert i Norge etter et EU-direktiv (9) som kom etter CLSI-standarden. Sikkerhetskanyler beskytter mot stikkskader. Vakuumsystemene som benyttes til veneprøvetaking er lukkede systemer som - hvis de brukes korrekt - skal sørge for at prøvetaker ikke kommer i kontakt med prøvematerialet. Produsentene har utviklet veneprøvetakingsutstyret til å bli så godt som 100 prosent lekkasjesikkert.
Smittefare
Forekomsten av sykdommer som smitter via blod/kroppsvæsker er liten og synkende i Norge (10, 11, 12). Risikoen for smitteoverføring ved stikk på kontaminert kanyle er 10-30 % for hepatitt B, 3-5 % for hepatitt C og cirka 0,3 % for hivinfeksjon. På 22 år er 14 personer i helsesektoren smittet med hepatitt B etter stikkuhell i Norge (13). Ved stikkskader i forbindelse med veneprøvetaking er det ikke vist at hansker gir sikker beskyttelse.
De aller fleste veneprøvetakinger i Norge er av pasienter uten smittefarlige virus i blodet, og prøvematerialet kommer i prøverøret uten at prøvetaker kommer i kontakt med det.
Ulike ferdigheter
Ulike grupper av helsepersonell tar veneprøver i Norge (14). Ferdighets- og kunnskapsnivået er svært forskjellig. Manglende erfaring og øvelse gjør at mange har vanskeligheter med å kjenne hvor det er lettest å treffe en vene og få en kvalitetsmessig god prøve. Dette blir ikke lettere med en hanskebarriere mellom fingertuppene og pasientens hud.
Ressurser til hanskebruk
Hansker som skal brukes ved veneprøvetaking må (15):
- Passe perfekt til hendene for optimal følsomhet (finnes i mange størrelser).
- Kunne tas raskt, enkelt og hygienisk ut av pakken.
- Være i et materiale som ikke gir allergier (lateksfrie).
- Være tette (beskytte mot eventuelt blodsøl).
- Ikke ha pudder på innsiden som tørker ut hendene.
For å ta av og på et par engangshansker brukte forsøkspersoner 20 - 30 sekunder. Det vil si opp mot 30 minutter arbeidstid til 60 veneprøvetakinger. I tillegg koster Nitrile-hansker av god kvalitet 45-75 øre per par. Hvis man bruker dem ved alle veneprøvetakinger, vil de i løpet av et år utgjøre en betydelig mengde avfall. I Helsevesenet er det knappe ressurser, og det må alltid vurderes om rutiner er hensiktsmessige når de koster arbeidstid, penger og belaster det ytre miljø.
Arbeidstilsynet skriver: “Mykje tyder på at hanskar ofte blir brukte i arbeid der det eigentleg ikkje er nødvendig med slikt vern” (15).
Risikovurdering
Med risiko menes sannsynligheten for at noe uønsket kan skje, og konsekvensene av dette. Kan rutinemessig bruk av hansker ved veneprøvetaking hindre at en uønsket hendelse får konsekvenser for prøvetaker, og hvor stor er sannsynligheten for at en slik hendelse inntreffer? Sett i forhold til antallet og forekomst av smitte i pasientpopulasjonen, er risikoen tilnærmet null ved de «vanlige» veneprøvetakingene som gjøres i Norge til daglig. Men smitterisiko må sees fra to sider; pasientens sikkerhet og prøvetakers sikkerhet.
Pasientens sikkerhet
Smitte kan overføres fra pasient til pasient via prøvetaker, og fra prøvetaker til pasient (nedsatt immunforsvar). Det er da snakk om kontaktsmitte/dråpesmitte. For disse situasjonene er det gjort risikovurderinger og utarbeidet egne nasjonale prosedyrer og retningslinjer som gjelder for bruk av hansker og annet verneutstyr (6, 16, 17).
Det er ikke hensiktsmessig å bruke arbeidstid, penger og å belaste miljøet for å følge retningslinjer som ikke gir noen gevinst.
I tillegg skal hånddesinfeksjon utføres før rene og etter urene arbeidssituasjoner, slik som mellom hver pasient, det vil si før og etter direkte kontakt med pasienten (5)
Dessverre ser det i observasjonsstudiet ut som om hver tredje veneprøvetaking utføres uten hånddesinfeksjon (1).
Prøvetakerens sikkerhet
Har prøvetaker eksem eller sår på hendene skal hendene beskyttes med bruk av hansker (6). I mange tilfeller er det kjent om pasienten har blodsmittebærende sykdommer/kontaktsmitte slik at man vil ta forholdsregler og bruke hansker og annet sikkerhetsutstyr ved veneprøvetaking, selv om man ikke har eksem eller sår på hendene. Blodsøl og/eller stikkskade kan oppstå hvis den man skal ta prøve av, opptrer slik at prøvetaker mister kontrollen over situasjonen og nålen glir ut av armen. Hansker av god kvalitet vil beskytte hendene hvis det blir blodsøl for eksempel hos en urolig pasient. Ofte viser pasienten uro før prøvetaking slik at prøvetaker kan sette inn sikkerhetstiltak som å ta på hansker, og få hjelp til å holde pasientens arm i ro.
Prosedyrer skal følges
Bioingeniører skal kjenne og følge prosedyrer. Flere laboratorier er akkrediterte og følger opp dette systematisk. Mange bioingeniører veileder annet helsepersonell i prøvetaking. De nasjonale prosedyrene skal gjelde for alle veneprøvetakinger, og da er det viktig at de har en ordlyd som man kan forholde seg til. Det står «bør bruke hansker» under prøvetakers sikkerhet i prosedyren, men under gjennomføring står det: «Utfør håndhygiene og ta på hansker» som et eget punkt.
En nasjonal prosedyre skal ivareta nasjonale forhold, og da bør punktet om bruk av hansker nyanseres slik at den enkelte prøvetaker kan vurdere å bruke hansker ut fra en risikovurdering i hvert enkelt tilfelle (eksem eller sår på hendene, urolig pasient eller smitterisiko). Under punktet om gjennomføring, bør det i prosedyren stå «Utfør håndhygiene og ta eventuelt på hansker».
Å innføre bruk av hansker ved alle de opptil 20 tusen ukompliserte veneprøvetakingene i Norge hver dag, vil etter mitt syn ikke bidra til bedre sikkerhet for prøvetakeren. Det er ikke hensiktsmessig å bruke arbeidstid, penger og å belaste miljøet for å følge retningslinjer som ikke gir noen gevinst.
MEN, vi må jobbe for at alle - uansett profesjon - alltid desinfiserer hendene sine før og etter hver veneprøvetaking.
