Hb Aalesund – en ny hemoglobinvariant funnet hos norsk pasient

Av Runa M. Grimholt, bioingeniør/forsker ved Avdeling for medisinsk biokjemi, Oslo Universitetssykehus og universitetslektor ved Bioingeniørutdanningen, OsloMet – storbyuniversitetet ogOlav Klingenberg, overlege/avdelingsleder ved Avdeling for medisinsk biokjemi, Oslo Universitetssykehus og førsteamanuensis ved Universitetet i Oslo.

For en tid tilbake fikk vi ved Avdeling for medisinsk biokjemi, Oslo universitetssykehus (OUS) tilsendt en prøve fra Avdeling for medisinsk biokjemi (AMB) ved Ålesund sjukehus med mistanke om hemoglobinvariant på grunn av stort avvik mellom HbA1c-resultater fra to ulike metoder [1]. Pasienten viste i tillegg lett hemolytisk anemi av ukjent årsak.

Det er registret over 1300 ulike hemoglobinvarianter der de fleste ikke har klinisk betydning for pasientene i heterozygot tilstand. Derimot kan mange av hemoglobinvariantene interferere med ulike HbA1c metoder. Hemoglobinvarianter skyldes i de aller fleste tilfellene enkeltbasevariasjon i kodende områder av globingenene. Små delesjoner eller insersjoner kan også resultere i hemoglobinvarianter. Disse variantene er ofte ustabile og gir varierende grad av hemolytisk anemi. Ustabile hemoglobinvarianter oppstår gjerne de novo og er beskrevet hos pasienter over hele verden.

Falsk forhøyet HbA1c

Pasienten fra Ålesund var en kvinne av norsk opprinnelse som følte seg slapp og ønsket en rutinekontroll. Laboratorieundersøkelser utført ved AMB i Ålesund viste moderat hemolytisk anemi og en overraskende høy HbA1c-verdi, 72 mmol/mol (referanseområde 20-42 mmol/mol). HbA1c -analysen ble utført på D10™ Hemoglobin Analyzer (Bio-Rad). Kromatogrammet viste ingen ekstra topper eller flagg som kunne gi mistanke om interferens. Kvinnen ble henvist til Medisinsk avdeling ved Ålesund sjukehus for utredning av mulig nyoppstått diabetes mellitus. Der ble HbA1c målt med immunologisk metode på et DCA 2000 instrument (Siemens), som viste en HbA1c-verdi i nedre del av referanseområdet, 22 mmol/mol.

Avdeling for medisinsk biokjemi ved OUS har landets største repertoar for utredning av hemoglobinopatier og får tilsendt prøver fra hele landet. Vi utførte standard utredning bestående av hematologi, jernstatus (p-ferritin og p-CRP), hemoglobintyping og alfa-thalassemi gentest. HbA1c ble også målt ved affinitetskromatografi på Premier Hb9210 (Trinity Biotech), som viste den samme verdien som DCA 2000 (22 mmol/mol). Dette ga sterk indikasjon om at verdien målt med D10™ Hemoglobin Analyzer var falskt forhøyet. Alfa-thalassemi gentest var negativ, p-ferritin var i nedre del av referanseområdet og hematologi gjenspeilet resultatene fra AMB i Ålesund; lett anemi med økt antall retikulocytter. Hemoglobintyping utført med β-thalassemia Short Program (Variant II™, Bio-Rad Laboratories) viste et hemoglobinmønster med en bredere P2-topp enn vanlig, noe som forsterket mistanken om en hemoglobinvariant. For å identifisere toppen ble det utført DNA-sekvensering av alfa- og beta-globingenene. Sekvensering av alfa-globingenene viste en delesjon av syv basepar som genererte et leserammeskift og prematurt stoppkodon (HBA2:c.400_406del). Denne mutasjonen var ikke tidligere beskrevet i litteraturen, og vi ga den nye hemoglobinvarianten navnet Hb Aalesund, etter stedet hvor mistanken oppsto. Premature stoppkodon resulterer i forkortede proteinkjeder, som ofte er ustabile og skadelig for cellene. I dette tilfellet vil sannsynligvis de patologiske alfa-globinkjedene denatureres intracellulært og føre til hemolyse. Dette kan forklare kvinnens anemi og retikulocytose. I tillegg ble haptoglobin målt til <0,1 g/L, som bekrefter hemolyse. Siden prosesser som reduserer erytrocyttenes levetid vil kunne gi lavere HbA1c-verdi, stemmer dette godt overens med pasientens HbA1c verdi i nedre del av referanseområdet.

Tredje norske ustabile hemoglobinvariant

Det finnes mange eksempler på hemoglobinvarianter som påvirker HbA1c målinger. Metodene som hyppigst er brukt i Norge påvirkes ikke av heterozygote former av de vanligste hemoglobinvariantene HbS, HbC, HbE og Hb D [2], men mange hemoglobinvarianter kan gi både falsk lav eller høy HbA1c verdi. Det er derfor viktig å være kjent med metodens begrensinger, spesielt hvis målt HbA1c-verdi ikke stemmer overens med det kliniske bildet eller måling av p-glukose [2].

To ustabile hemoglobinvarianter har tidligere blitt beskrevet hos pasienter av norsk opprinnelse; Hb Sogn [3] og Hb Oslo [4] som begge skyldes enkeltbasevariasjoner i beta-globingenet. Hb Aalesund er den første ustabile alfa-globinvarianten beskrevet hos en norsk pasient [1].

Referanser

1. Grimholt RM, Fjeld B, Selsas H, Schwettmann L, Klingenberg O: Hb Aalesund (HBA2: c.400_406delAGCACCG), an Unstable alpha-Globin Variant Found in a Norwegian Patient Causing Moderate Hemolytic Anemia and Falsely High Hb A1c Using Ion Exchange High Performance Liquid Chromatography. Hemoglobin 2019, 43(2):122-125.
2. Vikoren TB, Berg JP, Berg TJ: Feilkilder ved bruk av hemoglobin A1c. Tidsskr Nor Laegeforen 2014, 134(4):417-421.
3. Monn E, Gaffney PJ, Jr., Lehmann H: Haemoglobin Sogn (beta 14 arginine) a new haemoglobin variant. Scand J Haematol 1968, 5(5):353-360.
4. Grimholt RM, Vestli A, Urdal P, Bechensteen AG, Fjeld B, Dalhus B, Klingenberg O: Hb Oslo [beta42(CD1)Phe-->Ile; HBB: c.127T>A]: A Novel Unstable Hemoglobin Variant Found in a Norwegian Patient. Hemoglobin 2018, 42(2):78-83.

Har du en historie om et uventet prøvesvar? Send den til bioing@nito.no