Kvalitative metoder i bioanalytikerprofessionen – lad os bruge det mere!

Av TANJA WURTZ JØRGENSEN og HENRIK RASMUSSEN

Kvalitative metoder i bioanalytikerprofessionen – lad os bruge det mere!.pdf(276 KB)

Vi vil gerne fortælle og dele ud af vores erfaringer med interview som undersøgelses- eller forskningsmetode. Vi håber, at vi kan motivere andre bioanalytikere til at udføre kvalitativ forskning. Det kan nemlig godt gøres rimelig simpelt og overskueligt, så også bioanalytikere uden erfaring med kvalitative metoder kan foretage mindre projekter forankret i bioanalytikerprofessionen.

Kvantitative og kvalitative metoder

Ved forskning og udvikling er det undersøgelsesspørgsmålet, oftest i form af en problemformulering, der bestemmer den anvendte metode. Vi bioanalytikere forsker og udvikler mest ved kvantitative metoder. Det kan være medicinsk- eller laboratorieforsøg, hvor vi har store populationer og kan analysere og præsentere data som tal, tabeller og/eller statistik. Andre eksempler på kvantitative metoder er meningsmålinger eller spørgeskema.

Fælles for de kvantitative metoder er, at man søger svar på spørgsmål, som f.eks. tager udgangspunkt i ”hvor mange” eller ”hvor meget” (1). Kvantitative metoder anses overordnet som værende objektive, og man får generelt kun svar på det, som man spørger om. Ved kvalitative metoder, som f.eks. feltarbejde, observation og interviews, undersøger man oftest en lille population og beskriver data ved ord, som ikke kan analyseres statistisk. Fælles for de kvalitative metoder er, at man søger svar på spørgsmål, der tager udgangspunkt i f.eks. ”hvordan”, ”hvorfor” og ”hvad”. Ved denne metode kan man skabe viden om konkrete personer og sociale processer, ved eksempelvis at tage udgangspunkt i oplevelser, meninger og erfaringer, og forsøge at forstå, hvordan og hvorfor mennesker tænker, føler og handler i bestemte situationer (1). Kvalitative metoder anses overordnet som værende subjektive, og man åbner muligheden for, at en person eller gruppe kan give svar og perspektiver, som man ikke selv havde forventet eller set.

Mixed methods

Endelig er der mulighed for at beskrive et undersøgelsesspørgsmål ved at benytte både kvantitative og kvalitative metoder, hvis det giver mening. Det betegnes mixed methods eller metodetriangulering (2). Denne kombinerede metodetilgang kan benyttes, hvis man ønsker at belyse det samme undersøgelsesspørgsmål både kvantitativt og kvalitativt eller to forskellige underspørgsmål med de to forskellige metoder inden for samme emne.

Hvis vi tager udgangspunkt i et scenarie, hvor en gratis frugtordning i en afdeling med mange bioanalytikere er afskaffet, vil den kvantitative metode kunne afdække, hvor mange personer der er utilfredse med, at man ikke længere kan få gratis frugt i afdelingen. Derefter kan suppleres med en kvalitativ metode, som kan afdække, hvorfor enkelte af de personer er utilfredse med, at man ikke længere får gratis frugt i afdelingen.

Styrken ved mixed methods er, at validiteten øges, da der foretages en mere grundig gennemgang og mere dækkende beskrivelse af undersøgelsesspørgsmålet. Denne metodetilgang har vundet stor udbredelse i forskning og udviklingsprojekter det seneste årti (2). Det er vigtigt at gøre sig bevidst, at både kvantitative og kvalitative metoder udføres systematisk ved indsamling og bearbejdning af data og har visse overordnede ligheder, som vi vender tilbage til. I denne artikel fokuserer vi på interview som metode, da det er den metode, vi begge har erfaring med inden for kvalitativ forskning. Interview kan foretages som individuelle interviews eller fokusgrupper med flere deltagere, der taler om samme emne.

Hvad er videnskabsteori?

Videnskabsteori er vigtig for at forstå den ramme, som projektet er udført i og tolket med. Videnskabsteorien er nemlig den vinkel, vi vælger at belyse vores spørgsmål og projekt ud fra, hvilket gør videnskabsteorien styrende for projektets formål. I bioanalytikerprofessionen bevæger vi os traditionelt i naturvidenskaben med en positivistisk tilgang til vores fag og projekter. I positivismen stræber man efter sikker viden, som f.eks. de fleste laboratorieforsøg kan give os i form af tal og statistik (3). Med brug af kvalitative metoder bevæger vi os ind i den humanistiske tradition, hvor den videnskabsteoretiske tilgang er fænomenologi og/eller hermeneutik. I en meget forsimplet udgave betyder det, at fænomenologien bygger på menneskelig erfaring og oplevelser fra egen hverdag, og hermeneutikken bygger på teorier om vores fortolkning af verden (3, 4).

Hvis vi igen tager udgangspunkt i eksemplet med frugtordningen i afdelingen, vil man med en fænomenologisk vinkel belyse, hvordan en person oplever, at man ikke længere kan få gratis frugt om formiddagen. Som undersøger eller forsker gengiver og forklarer vi personens oplevelser og erfaringer med frugtordningen, samtidig med at vi sætter vores egen forforståelse og viden om verden til side. Den hermeneutiske vinkel ville kunne belyse, hvilken mening og betydning konsekvensen af den manglende frugtordning får for den enkelte person, hvis man selv skal medbringe sin frugt eller slet ingen frugt får. Dvs. at vi fortolker personens udtalelser om tanker, følelser og handlinger til en forståelse og i sidste ende til en helhed. Her kan vi ikke undgå, at vores egen forforståelse indgår i fortolkningen. Dvs. at vi bruger vores forforståelse for, hvordan verden hænger sammen og vores egen måde at se virkeligheden på i fortolkningen og forståelsen af personens udtalelser (3, 4).

De forskellige videnskabsteoretiske tilgange fokuserer hermed på hver sin del af vores verden. Forståelsen for fænomenologien og hermeneutikken kan være udfordrende for os bioanalytikere, når vi kun er vant til at have en positivistisk tilgang til bioanalytikerprofessionen. Vores manglende erfaring med videnskabsteori eller kvalitative metoder kan godt give os følelsen af at være en ”bedrager” fra tid til anden. (Bedragersyndromet vender vi tilbage til).

Interviews som metode

Når metoden er valgt, skal man vurdere hvem, der kan hjælpe med at besvare undersøgelsesspørgsmålet. Ved interviewmetoden kaldes de inviterede personer for informanter. Ved pilotundersøgelser eller studenterprojekter vil 3-5 informanter være passende, hvorimod større forskningsprojekter oftest vil involvere 10-20 informanter (1, 2). Generelt skal man foretage interviews, til man er kommet så grundigt omkring sit emne, at flere interviews ikke vil give afgørende nye informationer (2). Det beskrives i litteraturen, som at materialet er ”mættet”. Hvornår man opnår mætning i materialet, kan være rigtig svært at vurdere. Specielt hvis man ikke har erfaring med kvalitative metoder.

Vores erfaring er, at det kan være en fordel at gennemføre alle de planlagte interviews, og først efter gennemgang af data vurdere og stille sig kritisk over for, om antallet af informanter var passende. I det tilfælde kan formålet være at gøre sig erfaringer med metoden, som kan bruges til kommende projekter.

Ligesom ved kvantitative metoder er der også retningslinjer for etiske principper for kvalitativ forskning, som man skal gøre sig bevidst omkring i planlægningen af interviews. Eksempelvis er det vigtigt, at deltagelse i interviews er frivilligt, at der foreligger informeret samtykke mellem interviewer og informanter, at informanterne til enhver tid kan trække sit samtykke tilbage, og at data er fuldt anonymiseret, jf. Helsinki-deklarationen (6). Ydermere skal alle regler overholdes for GDPR (Persondataforordningen), Datatilsynet og Videnskabsetisk komité.

De tre ”bjerge”

Som sagt er det ikke nemt at kaste sig ud i kvalitative metoder som fx interviews, når man som bioanalytiker oftest arbejder med kvantitative metoder. Det er vores erfaring, at der overordnet er tre større udfordringer, her symboliseret ved bjerge, som vi vil gennemgå, for at skabe større forståelse for metoden (figur 1). De er følgende:

• Stille de rigtige spørgsmål
• Overskue data
• Kvalitetssikring

Kunsten at kunne stille de rigtige spørgsmål

I vores projekter har vi benyttet os af semistrukturerede interviews. Her er det vigtigt at udforme en interviewguide med fastlagte spørgsmål, som vil være styrende for de spørgsmål, som man ender med at stille i interviewsituationen. Man udvælger temaer ud fra undersøgelsesspørgsmålet, som spørgsmålene konstrueres ud fra. Fælles for alle spørgsmål er, at de skal være tilpas åbne, for at informanten har mulighed for at tale frit. Et tema introduceres ved indledende spørgsmål, og efterfølges af opfølgende spørgsmål eller specificerende spørgsmål, der til dels skal holde samtalen i gang og til dels skal sikre, at informanten får mulighed for at fortælle mere (2).

Eksempel på interview
En patient interviewes om sine oplevelser ved blodprøvetagning i et ambulatorium.
Interviewer (indledende spørgsmål): ”Kan du fortælle mig om din oplevelse med bioanalytikeren i blodprøvetagningssituationen?”
Informant: ”Ja det var en rigtig rar oplevelse, selvom jeg var meget nervøs.”
Interviewer (opfølgende spørgsmål): ”Kan du fortælle mig mere om, hvad der gjorde det til en rar oplevelse?”
Informant: ”Hun fik mig til at føle mig godt tilpas.”
Interviewer (specificerende spørgsmål): ”Hvad var det specielt, hun gjorde, som fik dig til at føle dig godt tilpas?”
Informant: ”Hun smilede og var omsorgsfuld uden at bruge så mange ord.”

Spørgeteknik er ikke altid så nemt, som det måske lyder. Som interviewer er man en del af processen, men skal passe på, at man ikke leder informanterne i en bestemt retning, som kan være uhensigtsmæssig. Specielt brug af ledende spørgsmål, skal gøres meget bevidst og have en hensigt, som er vigtig for undersøgelsen.

Eksempel på brug af ledende spørgsmål
En ny strategi implementeres på et sygehus. Strategien er visualiseret ved en tegnet model, som skal give medarbejderne perspektiv og retning. En ny kollega interviewer bioanalytikere i afdelingen, om de bevidst bruger modellen i deres arbejde. Undersøgelsesspørgsmålet bygger på, at modellen ikke er implementeret hos bioanalytikerne på daværende tidspunkt.
Interviewer (indledende spørgsmål): ”Kender du denne model?”
Informant: ”Ja den kender jeg godt.”
Interviewer (ledende spørgsmål): ”Hvornår bruger du denne model i dit arbejde?”
Informant: Jeg bruger den hver dag og hele tiden, når jeg arbejde i laboratoriet. Men jeg tror ikke mine kolleger bruger den!”

Ved at bruge ordet ”hvornår” først i sætningen, får intervieweren en reaktion fra informanten, som man kan diskutere sandheden af. Vedkommende får måske en fornemmelse af, at jeg SKAL jo bruge denne model og tør måske ikke være ærlig. Spørgeteknikken kan derved give en uheldig skævhed i undersøgelsen. Budskabet er, at man skal passe på med ledende spørgsmål og bruge dem med omtanke for, om der kan opstå en skævhed i undersøgelsen ud fra interviewers forforståelse eller spørgeteknik. Inden man foretager et interview, er det vigtigt at foretage et pilotinterview, hvor man afprøver sin interviewguide. Det er med til at sikre kvaliteten i undersøgelsen. Samtidig er det her, man har mulighed for at afprøve sin spørgeteknik og øve sig på at stille opfølgende spørgsmål, når det er relevant.

Optages og transskriberes

Interviews optages fra start til slut med en form for mikrofon. Det sikrer, at man får alt information med i den efterfølgende analyse af data, og at man kan registrere tonefald, følelser og andre faktorer, som kan registreres i vores mundtlige kommunikation. Optagelserne skal efterfølgende transskriberes. Transskribering betyder at man omsætter de mundtlige udtalelser til skrevne ord og tekst for, at det er nemmere at overskue, når man starter analysen af data. Vi kan anbefale, at man transskriberer alt, der er sagt mellem interviewer og informant, så man ikke går glip af viden, som senere viser sig meget vigtig. Det er en proces, som altid tager længere tid, end man tror. Det er en god idé, at afsætte rigtig god tid. Det betaler sig i sidste ende, når man starter på analyseprocessen. Nøjagtig hvor lang tid det kan tage, afhænger selvfølgelig af den enkelte. Men vores erfaring er, at 2 timer med interview kan tage 14-18 timer at transskribere.

En simpel teknik til at kunne overskue data

Når man har udført interviews og transskriberet dem, kan man stå med mange siders interview, man skal få en mening ud af. I fagsprog hedder det kodning. Her kommer forskellen mellem den kvantitative og kvalitative metode virkelig til udtryk. Man kan stå med en frygt for at overse noget, eller at det ikke står klart, hvad man kan konkludere ud fra interviewet. Samtidig er det ikke en nem opgave at håndtere flere interviews samtidig.
Det første, man skal gøre, er at læse interviewet igennem flere gange. Her har vi begge stået i situationer, hvor vi har fået så mange svar, at det næsten bliver uoverskueligt. En stor hjælp er, at inddele interviewets mange svar i temaer, som selvfølgelig skal passe med undersøgelsesspørgsmålet. Dog skal man ikke være blind for, at der kan dukke temaer op, man ikke selv var forberedt på. I det følgende afsnit om tematisk kodning giver vi eksempler på nye temaer fra vores interviewundersøgelser.

Tematisk farvekodning

Et godt værktøj til at kode et transskriberet interview er en teknik, der hedder ”tematisk farvekodning”. Efter grundig gennemlæsning af alle interviews udvælges en række relevante temaer. Hvert tema får en farve med en overstregningspen, hvorefter man ganske simpelt farver de passager i transskriptionen, hvor temaet kommer til udtryk. Hensigten er en visualisering af de temaer, der er valgt i interviewet. Specielt hvis man har flere interviews, er dette en rigtigt god metode til at danne sig et overblik.

Som eksempel er nedenstående, hvor tematisk kodning er udført på transskribering af en række interviews af uddannede bioanalytikere og bioanalytikerstuderende (figur 2).

Undersøgelsesspørgsmålet lød på at afdække, hvordan samarbejdet var mellem bioanalytikere og studerende, når den studerende var på sidemandsoplæring i laboratoriet ved et apparatur. Efter transskribering af 6 interviews fremkom følgende temaer:
Tema 1 (gul): Udfordringer ved sidemandsoplæring
Tema 2 (pink): Perioder hvor der ikke var sidemandsoplæring
Tema 3 (blå): Tegn på at den studerende havde en forkert forståelse af, hvad formålet for deres læring var, mens man er ved sidemandsoplæring i laboratoriet.

Tema 1 og 2 var temaer, som var forventelige. Men tema 3 var et ny emne og hermed en stor overraskelse. De sidste interviews blev grundigt gennemlæst for at undersøge, om dette nye og særdeles spændende tema også var til stede der. I dem fandtes yderligere tegn på, at også de andre studerende til tider havde misforstået, hvad formålet med sidemandsoplæring var, når de var i praktik (figur 3).

Dette gjorde, at undersøgelsen tog en drejning, og et nye perspektiv dukkede op, som stadig var interessant og relevant for undersøgelsesspørgsmålet. Undersøgelsen gik ud på, at kortlægge samarbejdet mellem bioanalytikerne og de studerende. I interviewene fandtes tegn på, at de studerende indgik det samarbejdet med en forkert forståelse af, hvad de skulle lære af dette samarbejde. Misforståelsen gik ud på, at de studerende troede, at de skulle have mere fokus på at lære de teoretiske analyseprincipper frem for arbejdsgangene ved de forskellige analyseapparaturer. Analyseprincipperne er vigtige. Men når de studerende er under sidemandsoplæring, er arbejdsgangene ved arbejdspladserne de primære læringsmål. Teorien bag analyserne, såsom analyseprincipper, er derimod mere relevante læringsmål, når de studerende er til teoretisk undervisning med den kliniske underviser.

Der findes ikke nogen standardiseret måde at anvende tematisk farvekodning. Det kan være en udfordring for os bioanalytikere, som gerne vil arbejde standardiseret. Det kan få en til at spørge sig selv, om man farvekoder korrekt. Det er svært at svare på. Man skal hellere være bevidst om, at man gør det grundigt.

Tålmodighed er en dyd i kvalitativ forskning

Det kan kræve en del tålmodighed at udføre interviews, hvis man ønsker, at informanten uddyber sine svar i interview situationen. I eksemplet herunder udtaler en ældre herre sig om kommunikation med bioanalytikeren i en blodprøvetagningssituation i et ambulatorium. Pludselig siger han noget meget interessant, som ikke var en del af de forudbestemte temaer. Han udtaler sig om bioanalytikerens til tider meget tydelige, dårlige humør. I dette eksempel med farvekodning, er det nye emne visualiseret med orange og stjerne, som skiller sig ud fra farvekodningen med gul og grøn (figur 4). Men i situationen er han meget tøvende og ikke meget for med det samme at uddybe udtalelserne. Derfor tager det lidt tid med forsigtige opfølgende og specificerede spørgsmål, før han igen nævnte det nye emne.

I situationen vælges derefter at give slip og vende tilbage til de oprindelige temaer. Det er en svær disciplin i øjeblikket under interviewet at føle sig frem, når man arbejder med mennesker. Man skal have sig før øje, hvornår nok er nok i forhold til det menneske, man sidder overfor. Med kvalitativ forskning kan man undersøge emner, som kan være meget personlige og til tider grænseoverskridende for informanterne at udtale sig om. Derfor er empati og fornemmelse for situationen meget vigtig som interviewer.

Kvalitetssikring – ja det findes også i kvalitativ forskning

Kvalitetssikring er et meget vigtigt element, også når man arbejder med kvalitativ forskning og udvikling. Et af kritikpunkterne af den kvalitative metode er, at der ikke er den samme grad af kvalitetssikring, som ved den kvantitative metode (2). Dette er absolut ikke tilfældet. Der er meget standardiserede kvalitetskrav, som er vigtig for begreber som validitet (gyldighed) og reliabilitet (pålidelighed). Det er vigtigt at gøre sig en række metode- og kvalitetsovervejelser, når man forbereder interviewspørgsmål, udvælger informanter og efterfølgende analyserer og konkluderer på interviews.

Udfordringen ligger i, at kvalitative metoder oftest lægger op til subjektive meninger og fortolkninger frem for den kvantitative metodes tilnærmelsesvise objektive sandhed. Som interviewer indgår man i og har indflydelse på processen med informanten. Man har bl.a. en forforståelse og viden om emnet, som sætter rammen i interviewet i form af interviewguiden. Nogle vil argumentere for, at forskerens ageren i den tætte proces med informanten er en svaghed ved metoden. Men det kan faktisk være det, der sikrer, at informanten giver oplysninger, som ikke var fremkommet med en anden metode, og på denne måde være en styrke. Fakta er, at kvalitative data ikke helt er så generaliserbare som kvantitative data, da en anden interviewer og andre informanter måske ikke genererer de samme meninger og holdninger. Derfor er det vigtigt at være transparent bl.a. om valg og beslutninger i forhold til metode og informanter, samt at man har valgt en relevant teoretisk reference til at analysere sit data. Det kan være teori om læring, praksisfællesskabet, organisationsteori, kommunikation m.fl. Kravet er, at det skal være beskrevet og evidensbaseret teori, som er logisk at anvende i forhold til undersøgelsesspørgsmål og data. Ligesom ved kvantitative data, skal kvalitative data nemlig også diskuteres i forhold til faglitteratur og/eller videnskabelige artikler (2).

Der findes redskaber til at vurdere kvalitativ forskning, som kan hjælpe til at øge kvaliteten af undersøgelsen, hvis man ingen eller lidt erfaring har med metoden. Et sådan værktøj kan f.eks. være vurdering af kvalitative studier - VAKS, som er overskuelig og brugervenlig (7). Redskaber som disse kan afhjælpe følelsen af at være en bedrager (bedragersyndromet vender vi tilbage til).

Simpel sammenligning af de to metoder med bioanalytikersprog

Selv om der er forskel på de to metodiske tilgange, er der faktisk også en række ligheder, som vi vil forsøge at synliggøre ved en simpel sammenligning. Det at planlægge, udføre og efterfølgende analysere et interview er efter vores mening ikke langt fra de mekanismer, vi anvender, når bioanalytikeren præparerer, undersøger eller analyser en prøve. I dette eksempel beskriver vi vores betragtninger ud fra en blodprøve til analysering på en biokemisk afdeling. Men i hovedtræk kan den omsættes til de andre specialer også, hvor man selv kan indsætte eksempler på f.eks. prøvemateriale, reagens og reaktioner. Her tager vi udgangspunkt i vores syn på de grundlæggende principper ved bioanalyser opdelt i fire faser:

1. Prøve + reagens = reaktion
2. Reaktion → signal
3. Signal = resultat
4. Kvalitetssikring

Når en prøve skal analyseres, tilsætte et reagens i form af noget kemi eller en påvirkning, der tilsammen giver en reaktion. Denne reaktion kan være en farve ændring, udsendelses af lys eller andre partikler der dannes m.m. Størrelsen på reaktionen skal i en eller anden form sige noget om den prøve, vi analyserer. Reaktionen observerer vi oftest med et analyse instrument eller apparatur, såsom et fotometer, voltmeter m.m., og vi omdanner reaktionen til et signal, som kan være en talværdi, absorbans, OD værdi eller en semikvantitativ enhed. Signalet skal til sidst omformuleres til et resultat på analysen, som rekvirenten kan forstå. F.eks. kan absorbansen omdannes til en koncentration ved hjælp af en kalibreringskurve. Undervejs i ovenstående proces har vi også en række kvalitetssikrings procedurer. Det kan være kontrolanalysering på apparatur, kontrol af CPR-nummer ved patienten osv. I sidste ende skal det sikre, at det resultat vi får er sandt.

Hvis vi skal udføre et interview, anvender vi faktisk lidt af de samme processer som i det overstående. Groft set kan de fire faser ved bioanalyser overføres til følgende ved interview:

1. Informant + spørgsmål = svar
2. Svar → meninger
3. Meninger = konklusion på interview
4. Kvalitetssikring

Vi stiller vores informant en række spørgsmål, hvorved vi får en række svar. Disse svar skal vi omdanne til en eller flere meninger, som vi kan bruge i vores fortolkning og konklusion. Kvalitetssikringen består her af en række krav til synlig systematik af metode og databearbejdning.

Bedragersyndromet - hvad er så det?

Til sidst vil vi slutte af med at fortælle om bedragersyndromet, som rammer os specielt, når vi kaster os ud i at udføre noget nyt. Ordet ”bedrager” kan også anskues som en følelse af at være en ”svindler”. Det dækker over et psykologisk syndrom, som rammer os alle fra tid til anden (figur 5).

Bedragersyndromet får os til at tvivle på vores egne evner, bedrifter og kompetencer. Såsom at vi kun er nået der til, hvor vi er, på grund af held eller snyd, og at vi til enhver tid kan eller vil blive opdaget af andre som en svindler. Dette syndrom er et psykologisk begreb, der kom fokus på i 70erne i forbindelse med studier om kønsroller på arbejdsmarkedet (8). Men Bedragersyndromet er for mange en helt almindelig følelse, som også kan komme til udtryk, når vi bevæger sig ud i felter, vi ikke er vant til at bevæge os i (9).

Bioanalytikerprofessionen er, sammen med resten af sundhedsvæsnet, ved at omdefinere vores roller og arbejdsopgaver. Vores arbejdsområder er under forandring, og vi arbejder hen imod, at bioanalytikere skal have en større rolle uden for laboratoriet. Dertil ville det være et kæmpe fagligt løft for professionen, hvis vi bioanalytikere også kan foretage f.eks. tilfredshedsundersøgelser, brugerundersøgelser eller kvalitativ forskning med og om patienter, uden at vi føler os som en bedrager. Vi kan nemlig godt. Det er ikke umuligt. Og vi kan sagtens gøre det mere end nu. Der er et meget stort udviklingspotentiale i at arbejde med de kvalitative metoder i bioanalytikerprofessionen. Så kom – og lad os kaste os ud i det og vise alle de andre, at vi også godt kan være en medspiller i den kvalitative forskning og udvikling!