På tide med kjønnsnøytral HPV-vaksine og HPV-testing i primærscreeningen!

Humant papillomavirus (HPV) er årsak til kreft i livmorhalsen, vulva, vagina, penis, anus, munnhule og svelg. I Norge var det i 2013 totalt 343 menn som fikk kreft i munnhule og svelg, 46 menn fikk kreft i penis, og 13 fikk kreft i anus (1).

I de fleste land anbefaler helsemyndighetene HPV-vaksine til både jenter og gutter (2), men foreløpig er det bare Australia som har inkludert gutter i sitt barnevaksinasjonsprogram (3).

Mens livmorhalskreft kan forebygges ved hjelp av celleprøver, finnes det ingen screening for HPV-relatert kreft hos menn. Forekomsten av analkreft og kreft i munnhule og svelg er økende (4). For å snu denne utviklingen mener jeg at også gutter bør få gratis HPV-vaksine.

Flokkimmunitet

Hensikten med vaksiner er å beskytte hvert enkelt individ – og å beskytte samfunnet. Dersom dekningsgraden av en vaksine er høy nok, vil også ikke-vaksinerte individer være indirekte beskyttet på grunn av redusert smittepress. Tar mange nok jenter HPV-vaksine, vil gutter derfor være delvis beskyttet. Men vi oppnår flokkbeskyttelse raskere dersom smittekjeden brytes i begge ledd. Det er vanskelig å utrydde et virus dersom halve populasjonen (guttene) beholdes som smittereservoir.

Kjønnsnøytral HPV-vaksinering

Det er vanskelig for gutter å skjønne at de ikke har rett til den samme beskyttelsen mot kreft som jenter. Samtidig er det underlig å pålegge jentene alt ansvaret for å hindre smitte av HPV. Dekningsgraden av HPV-vaksine blant jentene er nå rundt 80 prosent. De fleste andre vaksiner i barnevaksinasjonsprogrammet har en dekningsgrad på 90 - 95 prosent (5). Det vil være lettere å øke vaksinedekningen blant jentene dersom HPV-vaksinen blir tilbudt begge kjønn.

HPV-vaksine til 12 år gamle jenter

I Norge har HPV-vaksinen vært tilgjengelig på resept siden 2006, og ble høsten 2009 inkludert i barnevaksinasjonsprogrammet for jenter i 7. klasse.

De første studiene viste best effekt dersom vaksinen ble gitt før smitte av HPV. I praksis betyr dette før seksuell debut, og antagelsen var at 12 år gamle jenter ennå ikke har hatt sex. Samtidig vil også de fleste eldre jenter ha effekt av vaksinen (6).

Folkehelseinstituttet anbefalte i 2009 at også 13 - 16 år gamle jenter skulle få gratis HPV-vaksine, men det ble bare satt av penger på statsbudsjettet til å vaksinere ett årskull. Kunnskapssenteret har nylig beregnet at det lønner seg rent samfunnsøkonomisk å gi gratis HPV-vaksine til kvinner i alderen 12 - 26 år (7). Alle kvinner og menn i alderen 12-26 år bør derfor få tilbud om gratis HPV-vaksine.

Effekt av HPV-vaksine hos voksne kvinner

Nyere studier med lenger oppfølgingstid har vist effekt også etter seksuell debut og etter HPV-smitte helt opp til 45-årsalder (6). Kvinner som får behandling på grunn av celleforandringer har dessuten redusert risiko for nye celleforandringer dersom de får HPV-vaksine.

I Danmark anbefales HPV-vaksine til alle kvinner som får behandling med konisering, uavhengig av alder. Dette bør også anbefales i Norge.

Utvikling av livmorhalskreft

Livmorhalskreft utvikles over flere år gjennom en serie forstadier. Det er mulig å forebygge kreft ved å oppdage og behandle slike forstadier. Årlig behandles 3 000 kvinner i Norge for høygradige celleforandringer. Likevel utvikler rundt 300 kvinner årlig livmorhalskreft. Kunnskapssenteret har beregnet at vi med 80 prosent vaksinedekning kan halvere antall tilfeller av livmorhalskreft i vaksinerte årskull (7).

Utfordringer med Masseundersøkelsen

Screening med celleprøver har en del begrensninger. Det er for eksempel en utfordring å få kvinner til å møte opp. Bare 60 prosent av kvinner i alderen 25 - 69 år følger anbefalingene om å ta celleprøve hvert tredje år (1). Etter to påminnelser øker oppmøte til 80 prosent i løpet av en femårsperiode. Halvparten av alle kvinner med livmorhalskreft er blant de 20 prosentene som ikke har tatt celleprøve siste fem år (1). HPV-vaksine vil forebygge antall tilfeller av kreft også blant kvinner som ikke møter til screening.

Begrenset sensitivitet

Vurdering av celler i mikroskop er subjektivt og varierer fra screener til screener og fra laboratorium til laboratorium. Screening med celleprøver har derfor begrenset sensitivitet. I Norge hadde omtrent halvparten av alle kvinner med kreft i livmorhalsen en «normal» celleprøve mindre enn 3,5 år før kreftdiagnosen (1). Ved ny vurdering av disse «normale» celleprøvene, ble det ofte avdekket celleforandringer som var feilvurdert eller oversett ved første undersøkelse av prøven. Screening er med andre ord ikke et alternativ til HPV-vaksine. Vi trenger begge deler.

Økning i antall tilfeller av livmorhalskreft

Etter at Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft ble landsdekkende i 1995 er antall kvinner som får livmorhalskreft redusert med 25 prosent (1). Det ser imidlertid ut til å være vanskelig å oppnå ytterligere nedgang ved hjelp av screening med celleprøver.

I perioden 2002 - 2012 har antall tilfeller av livmorhalskreft i Norge økt med gjennomsnittlig 0,7 prosent per år (8). Celleprøver har i liten grad klart å forebygge kreft utgående fra sylinderepitelet, og antall tilfeller av adenokarsinomer er doblet sammenlignet med tiden før oppstart av masseundersøkelsen (1).

Insidens og dødelighet hos kvinner under 40 år har vært uendret før og etter innføring av screeningprogrammet i Norge, Sverige og Danmark (8). Det ser derfor ut som om screening med celleprøver har begrenset effekt når det gjelder å forebygge kreft hos kvinner i denne aldersgruppen.
I Norge har antall tilfeller av livmorhalskreft hos kvinner under 40 år økt med 30 prosent de siste årene (1). Det er forventet at HPV-vaksine vil snu denne trenden etter hvert som vaksinerte jenter kommer i screeningalder.

HPV-test i primærscreening

Flere studier viser at HPV-testing har høyere sensitivitet enn celleprøve. HPV-test vil kunne finne omtrent 20 prosent flere tilfeller av høygradige celleforandringer (CIN2+) enn screening med celleprøve - ved like screeningintervaller (9). Dette gjør at screeningintervallet kan forlenges med 20 prosent uten at antall tilfeller av livmorhalskreft vil øke. Det er imidlertid usikkert om HPV-test vil forebygge flere tilfeller av kreft enn celleprøve, dersom screeningintervallet forlenges med 67 prosent fra tre år til fem år slik det nå prøves ut i fire forsøksfylker.

Kan HPV-vaksine erstatte screening?

Dagens HPV-vaksine dekker HPV type 16 og 18 som er årsak til minst 70 prosent av kreft som skyldes HPV (9). Kvinner som har tatt HPV-vaksine kan fremdeles få kreft som skyldes andre HPV-typer enn de som inngår i vaksinen.

Det er nylig godkjent en ny HPV-vaksine som dekker syv høyrisiko HPV-typer som er årsak til 90 prosent av livmorhalskreft (10). Dersom den nye vaksinen viser seg å være så effektiv som forventet, er det mulig at vi på sikt kan legge ned hele screeningprogrammet. Det vil imidlertid ikke skje med det første. Det vil ta syv år til de som fikk HPV-vaksinen i 2009 kommer inn i screeningprogrammet (år 2022), og det vil ta 17 år før vi vil se effekten av HPV-vaksine hos 35 år gamle kvinner (år 2032) som er den aldersgruppen med den høyeste forekomsten av livmorhalskreft.

Vi går spennende tider i møte, og vi blir nok ikke arbeidsledige.