Passer konsensusreglene fra ISLH for norske laboratorier?

Fullstendig artikkel med bilder, figurer og tabeller finner du i denne PDF-en:

Passer konsensusreglene fra ISLH for norske laboratorier.pdf(130 KB)

Et automatisert hematologiinstrument vil, avhengig av instrumenttype, rapportere fra 8 til 256 parametere per prøve som analyseres. Dette betyr at det produseres en stor mengde informasjon som bioingeniører må ta stilling til - både rekvirerte og ikke rekvirerte parametere. Alle laboratorier bør ha regler for hvordan resultatene skal behandles. Noen resultater må verifiseres med korrigerende tiltak før svar kan rapporteres.

Tallverdier, flagg eller abnormale funn i scatterplot kan medføre at analyseresultatene må verifiseres ved reanalyse i samme type instrument, reanalyse i instrument med annen teknologi, manuell telling i mikroskop, manuell hemoglobin eller vurdering av utstryk i mikroskop.

Behov for standardisering

Det har i mange år vært behov for en standardisering og utarbeidelse av felles regler for hvordan analyseresultater fra hematologiinstrumenter skal håndteres. Per dags dato fins det ingen nasjonale standarder eller regler som laboratoriene i Norge automatisk kan implementere. Hvert enkelt laboratorium utarbeider derfor sine egne regler - eller de tilpasser andres til eget bruk. International Society for Laboratory Hematology (ISLH) grep fatt i behovet for retningslinjer.

Den nå avdøde grunnleggeren, Berend Houwen, inviterte 20 eksperter fra 17 laboratorier i seks land (USA, Canada, Storbritannia, Australia, Spania, Sveits) til et møte våren 2002 (1). Målet var å utarbeide kriterier for hvilke resultater for Complete Blood Count (CBC) og Differensialtelling (DIFF) som skulle holdes tilbake/valideres med andre metoder før verifisering av svar. 83 regler ble utarbeidet ved konsensus og deretter testet av 15 laboratorier i totalt 13 298 blodprøver (2). Det ble laget blodutstryk av alle prøvene for å verifisere/avkrefte funn i analyseinstrumentene.

Etter en detaljert analyse av alle dataene fra de analyserte prøvene, ble reglene gjennomgått, justert og konsolidert. Resultatet ble 41 konsensusregler (tabell 1) (3). Reglene omfatter analyse av første prøve av pasienten i tillegg til ”deltaregler” for prøver tatt og analysert av samme pasient innen 72 timer. ”Deltareglene” går ut på at man sjekker resultatet mot forrige resultat fra samme pasient og setter inn en prosentgrense som aksepteres uten at alarmen går. Oppfølgende tiltak før verifisering av svar er i hovedsak vurdering av blodutstryk (tiltak for 29 av 41 regler). I tillegg ble det utarbeidet en liste over hvilke funn i utstryk som skulle regnes som positive. Det vil si bekreftede tallverdier eller flagg fra analyseinstrumentene (tabell 2 og 3).

Norske forhold

Norske laboratorier skiller seg fra laboratorier i andre land ved at vi har instrumentering med to eller flere forskjellige teknologier. Det gir oss mulighet til å reanalysere abnormale prøver med annen type teknologi for å bekrefte/avkrefte funn. For inntil fem - ti år siden var økonomien i norske laboratorier så god at det ved nyanskaffelser var vanlig å kunne velge instrumentering etter faglige begrunnelser. Det er ikke lenger tilfelle.

Autovalideringssystemer hvor valideringsregler er definert av instrumentleverandør og/eller laboratoriet selv, er tatt i bruk av cirka 25 norske laboratorier. Bruk av autovalideringssystem tvinger seg fram av flere årsaker; akkreditering, krav til standardisering og en stadig mer presset økonomi. Med autovalidering trenger en langt færre bioingeniører til å drifte hematologiinstrumentene, samtidig som en oppnår standardisert svarbehandling 24 timer i døgnet, sporbarhet og betydelig kortere svartider.

Det finnes to modeller for konsolidering;

• Instrumenter med én type teknologi. Korrigerende tiltak for verifisering av prøvesvarene vil være vurdering av utstryk og manuell telling. Det må settes av ressurser til validering av resultatene i utstrykene og eventuelt andre manuelle metoder. Dette er den vanligste konsolideringsmodellen både i og utenfor Norge.
• Eklektisk modell. Man har ett hovedanalysesystem med autovalidering hvor alle prøvene analyseres. Regler fra autovalideringssystemet stopper verifisering av svar ut fra definerte regler. Prøvene reanalyseres med annen teknologi etter gitt prøveflytsmodell styrt via en mellomvareløsning koblet til hovedanalyseinstrumentet. Mindre enn to prosent av prøvene valideres med utstryk. Denne modellen, som benyttes ved enhet for hematologi ved St. Olavs hospital, er meget effektiv.

Passer reglene for norske forhold?

ISLH-reglene er ganske generelle og ikke veldig spesifikke med hensyn til alder og kjønn. Den største begrensningen og utfordringen er at 29 av dem innebærer vurdering av utstryk. En del norske laboratorier mangler bioingeniører og/eller leger med tilstrekkelig morfologikompetanse til å bekrefte/avkrefte funn fra analysemaskiner i utstryk. Dette bør utdanningsinstitusjonene og BFI se på som en utfordring med tanke på etter- og videreutdanning av bioingeniører. Under er en del av reglene listet opp. Det er kommentert hvilke tiltak vi praktiserer ved St. Olavs hospital.

Regel 1: Lage utstryk på første prøve av alle for tidlig fødte. Kommentar: Vi anser det som unødvendig dersom WBC (leukocyttantall) ikke er abnormalt lavt eller høyt og scattergram er normalt etter alder. Prøven analyseres i et instrument med NRBC-kanal og eventuelt i lyseresistent mode.

Regel 5. WBC <4,0 og >30,0. Første prøve av pasienten. Utstryk lages og vurderes. Kommentar: Ved WBC >30,0 lages utstryk automatisk i utstryksmaskinen. Prøven reanalyseres også med komplementær teknologi. Etter at prøven er reanalysert, vurderes det om det skal gjøres manuell DIFF-telling. NORIPs referanseområde for WBC er 3,5 - 8,8x109/L. Vi benytter en grense på <3,0 med hensyn til validering av WBC. Da rapporterer vi resultatet til rekvirenten og vi tilleggsrekvirerer DIFF hvis pasienten er ukjent. Utstryk blir kun laget og vurdert hvis DIFF eller scatterplott er abnormale eller det flagges for blaster/umodne celler. Gjennomgang av en dags produksjon viser at ca 5 -10 prosent av prøvene har WBC <4,0. Dette ville gitt vurdering av mellom 38 - 75 utstryk per dag (arbeid for to bioingeniører én dag) hvis vi hadde fulgt reglene.

Regel 6. WBC <4,0 og >30,0. Utstryk lages hvis deltasjekk slår ut og prøven er tatt innen 72 timer etter første prøve. Kommentar: Vi benytter grensene <3,0 og >30,0 og deltasjekk +/- 15 prosent i forhold til forrige prøve. Dette fører til reanalyse med DIFF og deretter tillaging av utstryk hvis abnormalt scatter eller WBC <1,0. Dette generer mindre enn fem utstryk per dag.

Regel 7. PLT <100 og >1000: Vurder i utstryk. Kommentar: PLT <100 bør alltid sjekkes i utstryk med hensyn til aggregering og pseudotrombocytopeni hvis pasienten er ukjent. Dette er nå standard ved mange norske laboratorier. PLT>1000: Her er reanalyse i samme instrument eller komplementær teknologi naturlig før eventuelt utstryk lages og vurderes.

Regel 9. Hgb <7g/dl eller >2g/dl over øvre referansegrense for kjønn og alder og første prøve. Vurder i utstryk og sjekk prøvens bestandighet. Kommentar: Her bør det sjekkes om prøven er tatt riktig (tilblanding av f. eks intravenøs væske ved prøvetaking?). Reanalyse i samme instrument eller i Advia 120/2120 for vurdering av RBC-scatter. Resultatene vurderes totalt. Deretter vurderes tillaging og vurdering av utstryk.

Regel 10: MCV <75 eller >105. Første prøve. Vurder i utstryk. Kommentar: Våre grenser er: MCV<79,4 eller > 102,4; resultatene rapporteres hvis pasienten er ukjent. Reanalyse i Advia 120/2120 hvis ekstremt lave eller høye MCV-verdier. Vurdering av RBC-scatter. Utstryk vurderes ved ekstreme MCV-verdier.

Regel 11: MCV >105 og prøven er >24 timer gammel. Vurder i utstryk med henblikk på makrocytære endringer - be eventuelt om fersk prøve. Kommentar: I analyseinstrumenter med optiske målemetoder vil MCV-verdiene være 6 – 8 prosent falskt for høye 24 timer etter prøvetaking og 13 – 16 prosent falskt for høye etter 48 timer (hvis oppbevart i romtemperatur). Vurdering i utstryk har liten verdi. Hvis prøven er >14 timer og oppbevart ved romtemperatur: Prøven reanalyseres i impedanseinstrument som har relevant teknologi (og reagenser) og hvor MCV er holdbar. Alternativt be om fersk prøve.

Regel 13: MCHC> 2 g/dl over referansegrense. Sjekk lipemi, hemolyse, agglutininer, sfærocytter. Kommentar: I mange norske laboratorier er det satt en grense på 37 g/dl for sjekk mht. lipemi, hemolyse, agglutininer og sfærocytter. Dette er satt ut fra referanseverdiene hos voksne. Her bør det differensieres noe ut fra alder. Denne regelen er til ettertanke – den viser et forbedringspotensial.

Regel 15. RDW > 22 og første prøve. Vurder i utstryk. Kommentar: Behov for tillaging og bedømmelse av erytrocyttene i utstryk vurderes etter sjekk av samtlige RBC-parametere og eventuelt etter reanalyse med komplementær teknologi (Sysmex XE 2100/Advia 120).

Regel 16 – 21 for DIFF: Vurder i utstryk. Kommentar: Prøven vil alltid først reanalyseres med komplementær teknologi før eventuell tillaging og vurdering av utstryk samt eventuell manuell DIFF.

Regel 22: NRBC og første gang. Vurder i utstryk. Kommentar: Prøven reanalyseres i instrument med NRBC-kanal. Automatisk korreksjon av WBC.

Regel 23: Retikulocytter >0,100. Vurder i utstryk. Kommentar: St. Olav: Manuell metode for retikulocytter blir kun utført ved feil grensesetting i retic scatterplott.

Regel 24 og 25: Suspekt flag. Første gang. Hhv voksen og barn. Vurder i utstryk. Kommentar: Reanalysering med komplementær teknologi før eventuell tillaging av utstryk. Prøver som ikke kan rapporteres fra Sysmex XE 2100 kan for de fleste prøver rapporteres fra Advia 120/2120 og man unngår vurdering i utstryk.

Regel 28: Dimorf RBC populasjon. Første gang. Vurder i utstryk. Kommentar: Reanalyse med komplementær teknologi. Utstryk vurderes ved ekstreme verdier.

Regel 29. Lyse resistente RBC, vurder histogram/cytogram, valider etter laboratoriets prosedyrer. Vurder i utstryk mht. abnormal RBC morfologi. Kommentar: Reanalyseres i instrument med lyseresistent kanal.

Regel 2, 3, 4, 12, 26, 27, 30, 34, 38, 39 og 41 samsvarer med våre rutiner. Det er med andre ord sammenfallende regler og tiltak for 11 av 41 foreslåtte regler. For 30 av reglene vil reanalyse i samme instrument eller instrument med komplementær teknologi som oftest medføre at resultater kan rapporteres uten tap av viktig informasjon.
ISLH-reglene for hva som skal være positive funn i utstryk (tabell 2) harmonerer godt med vår praksis Det er flott at ISLH har laget en beskrivelse som alle kan forholde seg til og følge.

Oppsummering

En prøveflytmodell med reanalyse i samme instrument, eller instrument med komplementær teknologi, er effektiv og bidrar til kortere svartid enn en modell som innebærer tillaging og vurdering av utstryk for de fleste kasus. Det ser ikke ut til at vesentlig informasjon går tapt ved en slik praksis. Vurdering av utstryk er tidkrevende og krever betydelige personalressurser. Dersom reglene fra ISLH skal implementeres i norske laboratorier, må morfologikompetansen være tilgjengelig i alle laboratorier 24 timer i døgnet. Det er en utfordring for de fleste norske laboratorier.

Konsensusreglene fra ISLH er det første steget mot en standardisering. Reglene kan være et godt utgangspunkt for fastsettelse av denne type regler også i norske laboratorier, uavhengig av om laboratoriet har en praksis hvor resultatene valideres manuelt eller ved hjelp av et autovalideringssystem. ISLH-reglene kan benyttes som basis i autovalideringssystemer og med fordel justeres noe med hensyn til sensitivitet og spesifisitet (4).

De fem største instrumentleverandørene (Sysmex, Siemens, Coulter, Abbott og ABX) kan alle tilby løsninger med autovalideringssystemer tilpasset sine instrumenter. Sysmex med autovalideringssystemet SIS har etablert en europeisk standard med regler hvor elementer er tatt fra ISLH-reglene, men SIS har langt flere regler (cirka 100 mot 41 ISLH-regler). Reglene er mer detaljerte og spesifikke enn ISLH-reglene.
Coulters autovalideringssystem REMISOL kan tilby systemet med ISLH-reglene implementert (hvis ønskelig) for det nye instrumentet DxH 800. Siemens system HEMALINK er helt åpent og reglene kan legges inn om en ønsker det.

Valideringsregler er viktige med tanke på kvalitetssikring av svarrapportering, standardisering, lik prøvehåndtering og svarrapportering 24 timer i døgnet. Utvikling av nye regler pågår (av ISLH, hos instrumentleverandører og i laboratoriene) og på sikt vil reglene sannsynligvis også kunne være diagnostiske verktøy (påvisning av malaria, sepsis, tilstedeværelse av blaster, B12 eller folatmangel, leukemier, anemier) i tillegg til å sikre at vi rapporterer korrekte resultater.