Av MARIE S. LE og ERIK P. WÅLAND
Seksjon for hemostase og trombose (SHOT), ved avdeling for medisinsk biokjemi, Oslo universitetssykehus (OUS), Rikshospitalet, er landets største spesialkoagulasjonslaboratorium og utfører laboratorieutredning av økt blødningstendens og økt trombosetendens. Vi mottar prøver fra hele landet og utfører henholdsvis 2000 blødningsutredninger og 4000-5000 tromboseutredninger i året.
Screeningtester for koagulasjonssystemet
Internasjonal normalisert ratio (INR) og aktivert partiell tromboplastintid (APTT) brukes som screeningtester for å gi pekepinn på om det er noe galt med henholdsvis ytre/felles og indre/felles koagulasjonssystem (figur 1). Forlenget APTT og/eller en forhøyet INR indikerer at det tar lengre tid enn normalt før blodet koagulerer. Dette kan skyldes at man mangler en koagulasjonsfaktor eller at den ikke fungerer som den skal, noe som kan gi økt risiko for blødning.
For å finne ut om det er en mangel/dysfunksjon sendes ofte prøven til SHOT, siden vi analyserer aktiviteten til alle faktorene i koagulasjonskaskaden. På de fleste norske sykehus analyseres INR med Owrens protrombintid (PT)-metode. Reagenset som brukes i denne metoden inneholder koagulasjonsfaktor V og fibrinogen, og metoden er derfor kun følsom for mangel/dysfunksjon av koagulasjonsfaktorene VII, X og II. På SHOT bruker vi Quick sin PT-metode, som i tillegg er følsom for koagulasjonsfaktor V og fibrinogen.
En prøve med uventet resultat
Vi mottok en prøve fra et sykehus hvor det var funnet sterkt forhøyet INR (> 6,0) og normal APTT hos en pasient uten økt blødningstendens. Da vi analyserte prøven fikk vi en INR på 1,2 med vår Quick-metode, noe som er innenfor referanseområdet. Vi ble svært overrasket over den store forskjellen mellom verdiene, og lurte på om det kunne være preanalytisk interferens i prøven som ble analysert på lokalsykehuset. For å undersøke dette analyserte vi INR også med Owrens metode, som benyttes for inneliggende pasienter på OUS, og fikk da samme resultat som på lokalsykehuset. Preanalytisk feil kunne derfor utelukkes.
På jakt etter metodeforskjeller
Hovedforskjellen mellom de to metodene er at Owrens metode ikke er følsom for mangel eller dysfunksjon av koagulasjonsfaktor V og fibrinogen. En mangel eller dysfunksjon av disse faktorene ville derfor gitt en normal INR med Owrens metode og forhøyet INR med Quick, altså motsatt av våre resultater. Pakningsvedleggene for de to metodene ble derfor grundig studert for å se etter flere forskjeller mellom metodene. Vi fant da ut at vevsfaktoren, som brukes til å sette i gang reaksjonen for klottdannelse, er fremstilt ulikt. PT Quick-metoden inneholder rekombinant human vevsfaktor, mens Owren-metoden inneholder vevsfaktor fra kanin.
Etter et søk i litteraturen oppdaget vi at det finnes enkelte mutasjoner i faktor VII-genet som gjør at koagulasjonsfaktor VII aktiveres dårligere av vevsfaktor fra kanin. Disse pasientene vil derfor få sterkt forhøyet INR når reagenset inneholder vevsfaktor fra kanin, men tilnærmet normal eller kun lett forhøyet INR når reagenset inneholder human vevsfaktor (1-3). Hos disse pasientene må INR analyseres med en metode som inneholder human vevsfaktor, da dette best gjenspeiler pasientens koagulasjonsstatus. Det samme gjelder ved måling av koagulasjonsfaktor VII-aktivitet. Vevsfaktor fra kanin vil føre til et falskt for lavt aktivitetsnivå for koagulasjonsfaktor VII, og dette kan medføre at pasienten får en dyr behandling som i utgangspunktet ikke er nødvendig.
Viktig å kjenne sin metode
Denne prøven viser oss viktigheten av å ha god kunnskap om metoden og reagenset man benytter. Oppdager man en sterkt forhøyet INR hos en pasient uten blødningstendens, og man har et reagens som inneholder vevsfaktor fra kanin, bør man måle INR med en metode som bruker human vevsfaktor - for eksempel ved å sende prøven til oss på SHOT.
