Urinprøver - laboratorienes forsømte barn

Av Kari van den Berg, Thea Krogvig Bjørnstad, Karina Hill Bjerkestrand, laboratoriekonsulenter, og Svein Ivar Fylkesnes, sykehjemslege, Norsk kvalitetsforbedring av laboratorieundersøkelser (Noklus).

Urin er et lett tilgjengelig prøvemateriale og pasientene er ofte selv prøvetakere. Vi bioingeniører vet av erfaring at prøvetakere trenger opplæring. Men pasientene får ikke alltid opplæring eller veiledning når de blir bedt om å levere en urinprøve. Alt helsepersonell vet heller ikke at urinprøver som er tatt feil, oppbevart feil eller tatt på feil indikasjon, kan medføre unødvendig bruk av antibiotika - og av ressurser i laboratoriet.

Vi tror for eksempel ikke at alle pasienter vet:

• hvordan de skal ta en midtstrømsprøve
• at analyseresultatet kan bli feil hvis urinprøven leveres på beholder som inneholder rester av såpe, medisiner, kosmetikk eller næringsmidler
• at prøven bør leveres innen to timer og at den må oppbevares i kjøleskap hvis den leveres senere
• at det ikke er grunn til å levere urinprøve ved alle legekonsultasjoner

Vi tror heller ikke at alt helsepersonell vet:

• hvor viktig det er at urin til dyrkning blir tatt som midtstrømsprøve
• at minst 30 prosent av eldre kvinner har asymptomatisk bakteriuri som både vil gi utslag på urinstrimmel og ved dyrkning, og at disse tilfellene ikke må mistolkes som urinveisinfeksjon
• at det er viktig å oppgi pasientens kliniske symptomer ved bestilling av urinprøve til dyrkning
• at urinprøver til diagnostikk av urinveisinfeksjon og asymptomatisk bakteriuri hos gravide har svært kort holdbarhet i romtemperatur

Nasjonal strategi mot antibiotikaresistens

Norske myndigheter har etablert Nasjonal strategi mot antibiotikaresistens 2015 - 2020 (1). Et av målene er å redusere antibiotikabruken med 30 prosent sammenlignet med 2012. Helsemyndighetene trekker fram antibiotikabehandling av urinveisinfeksjoner som et forbedringsområde (2). De nasjonale retningslinjene for antibiotikabehandling etterleves ikke i stor nok grad (3,4), og det er betydelig variasjon i forskrivning av antibiotika mellom ulike sykehus, allmennleger og enheter i kommunehelsetjenesten - uten at det kan forklares ut fra pasientpopulasjonen (2).

En kartlegging utført av Noklus bekrefter at feiltolkning og overforbruk av urinprøver i hjemmetjeneste og på sykehjem fører til unødvendig bruk av antibiotika. Svein Ivar Fylkesnes som er leder for en gruppe som arbeider med tema urinprøver i Noklus, oppsummerte dette i en artikkel i Dagens Medisin i juni i 2017 (5).

Kartlegging og læring

I 2016 og 2017 har Noklus hatt urinprøver som faglig tema. Det er sendt ut kasuistikker til leger og annet helsepersonell med tema urinveisinfeksjon og urinprøver. Urinstrimmel og bruk og behandling av urinprøver har vært tema ved utsendelse av ekstern kvalitetskontroll (EQA) til primærhelsetjenesten.

I 2016 ble det lansert fem e-læringskurs om urinprøver på Noklus-deltakernes «Min side» (6), og per 22. august i år hadde cirka 3000 gjennomgått ett eller flere av dem. Alle sykehuslaboratorier har fått tilgang til disse kursene, og ved å ta dem, kan de tilegne seg ny kunnskap om urinprøver og kanskje bruke dem i egne opplæringsplaner.

Dokumenterte feil

EQA-utsendelsen fra Noklus til deltakerne i primærhelsetjenesten viste at ikke alle pasienter får muntlig eller skriftlig informasjon om hvordan de skal ta en midtstrømsprøve, og heller ikke informasjon om hvordan de skal oppbevare prøvematerialet før innlevering. Det var også ulikt hvor godt prosedyren for behandling av prøven før analysering, ble fulgt. Ikke alle hadde rutiner for å spørre pasientene og journalføre hvordan prøven var tatt, når den var tatt og hvordan den var oppbevart. En kartlegging utført av Noklus viser at mikrobiologiske laboratorier besvarer 20 – 50 prosent av urinprøvene de har til dyrkning med at de finner blandingsflora, og at årsaken sannsynligvis er forurensning av prøven.

Helsepersonellets rolle

Siden preanalytiske forhold ved urinprøven har vist seg å ha betydning for antibiotikabruken, er det viktig å finne ut om dette er bedre ivaretatt på sykehusene. Prøvetaking, prøvebehandling og analyse av urinstrimmel blir i sykehus ofte utført pasientnært av helsepersonell med begrenset opplæring i laboratoriearbeid. I noen tilfeller kan urinprøvene også her bli oppbevart i romtemperatur i flere timer før undersøkelse eller eventuell overføring til borsyre. Man kan stille spørsmål om prøvene blandes godt opp før strimmelen dyppes, og om helsepersonellet er klar over at urinen skal ha romtemperatur når strimmelen dyppes.

Alle gravide anbefales dessuten å screenes for asymptomatisk bakteriuri (7). Hvis prøvetakingen og prøvebehandlingen i dette screeningprogrammet ikke er korrekt, vil det redusere nytteverdien.

I Bioingeniøren 11 2011 skrev Bente Omenås om Noklus sin pasientveileder for urinprøvetaking, og om hvordan man kan lage prøvetakingssett for urinprøver (8). Pasientveilederen er nå oppdatert og oversatt til fire språk. Den finnes i utskriftsformat på «Min side» på www.noklus.no under prosedyrer/pasientveiledninger.

Øk statusen!

Noklus sitt engasjement for å bedre kvaliteten på urinprøver, har fått legekontorene til å bedre sin praksis. De er blitt mer oppmerksomme på at preanalytiske forhold ved urinprøver er av stor betydning. På de fleste legekontor i Norge henger plakaten med pasientinformasjon om korrekt urinprøvetaking, og mange lager prøvetakingssett til pasientene. Økt kunnskap om urinprøver blant pasienter og helsepersonell er et viktig bidrag for å redusere antibiotikabruken slik myndighetene ønsker. Men da må urinprøver få økt status i laboratoriene.