Urinundersøkelser i 2015: Akutt nyresvikt

Urinundersøkelser i 2015 - Akutt Nyresvikt.pdf(559 KB)

På grunn av nyrenes sentrale rolle i elektrolytt- og væskebalansen - og i utskillelsen av avfallsstoffer - er tilstanden alvorlig. Mikroskopfunn i urinen kan gi varsel om akutt nyresvikt før kreatininkonsentrasjonen i blodet og andre nyrefunksjonsparametere endres.

Akutt nyresvikt

Raskt innsettende tap av nyrefunksjon deles inn etter utløsende årsak i prerenal, renal eller postrenal type (3).
Prerenal nyresvikt skyldes redusert blodforsyning til nyrene, for eksempel ved uttørring som følge av ukompensert væsketap (diaré, feber, blødning) eller ved hjerte-/ kretsløpssvikt. Prerenal nyresvikt er den hyppigste formen for akutt nyresvikt, og tilstanden er reversibel i tidlige faser, ofte ved hjelp av rikelig væsketilførsel. Nyrene er svært sårbare for blodtrykksfall, og prerenal nyresvikt kan lett gå over i såkalt sjokknyre, med skade på nyrevevet.

Renal nyresvikt skyldes sykdom i selve nyrevevet, og prognosen er avhengig av sykdommens art. Noen former for renal akutt nyresvikt krever rask igangsetting av medisinsk behandling for å unngå irreversibelt tap av nyrefunksjon.

Postrenal nyresvikt er resultat av hindret urinavløp ved stopp i begge urinledere eller stopp nedenfor blæren. Det krever avlastning av hinderet, for eksempel ved kateter.

Akutt nyresvikt kan være livstruende i seg selv, uavhengig av bakenforliggende årsak. Mikroskopering av urinen er et viktig hjelpemiddel for rask identifisering av årsak til nyresvikten for dermed å sette inn riktig behandling.

Urinveis – og nyreepitel

I Laaches bok fra 1892 (4) (figur 1) er alle former for epitelceller fra nyrer og urinveier karakterisert.

Overflaten i de ytterste delene av urinveiene er dekket av plateepitel. Det samme er vagina, og plateepitel brer seg et stykke oppover i uretra ved graviditet (3). Disse store, flerkantete, flakaktige cellene med liten kjerne (figur 1) er avbildet i artikkel 1 (Bioingeniøren 7 2015, side 19) som eksempel på forurensning av urinprøven (1). Lengre innover mot urinblæren er uretra kledd av mer kubisk epitel (figur 1). I blæreveggen er epitelet flerlaget. Innerst mot muskulaturen er cellene avlange (uroepitel), mens overflateepitelet, cellene mot blærens hulrom, er relativt tykt og flatt. De har en mørk, forholdsvis større kjerne enn plateepitelcellene og lyst farget cytoplasma. Formen er gjerne avkantet rundaktig. Overgangsepitel kler også urinlederne og nyrebekkenet. Epitelet her har alltid regelmessig, rund eller oval (ovoid) form, og kalles derfor «rundepitel» eller «speileggceller» (figur 1). En og annen celle fra blæreepitelet kan finnes normalt i urinen, mens større forekomst, gjerne med alle celletypene fra blæreveggen sammenhengende i flak, tyder på sykdom. Når det er mange av disse, og de forekommer i sammenhengende flak, er også overgangsepitelet tegn på sykdom. Vevsbrokker med både blære- og nyrebekkenepitel finnes særlig hos pasienter som nylig har vært cystoskopert.

Epitelcellene i nyrenes tubuli er forholdsvis små, på størrelse med (eller litt større enn) leukocytter. Tubulusepitelcellene har uregelmessig fasong, kjernen er forholdsvis stor og cellene er vanligvis mørkfarget (figur 1). Når de forekommer i stort antall, sammen med epitelcellesylindre, er de enkle å gjenkjenne, mens enkeltceller kan være vanskelig å skille fra leukocytter.

Figur 1

Figur 1: Epitelceller fra nyrer og urinveier slik Laache skildret dem på et «træsnit» i 1892: «v fra Vagina, b fra Blæren, nb fra Nyrebækkenet, n fra Nyren, u fra den mandlige uretra» (4)

Sylindre

Hyaline sylindre: I den tykke, oppadstigende delen av tubuli i Henles sløyfe frigis ”Tamm-Horsfall” glykoprotein til urinen, normalt i sparsom mengde. Ved sykdom i glomerulus- og tubulusapparatet øker denne produksjonen. Proteinet polymeriserer og danner avstøpninger av ulike tubulusavsnitt, som skylles ut med urinen og kalles hyaline sylindre (5) (figur 2a). Ved mikroskopering av urin er 1-2 hyaline sylindre per synsfelt (x400) normalfunn, mens større antall er tegn på nyresykdom. Hyaline sylindre kan være nærmest gjennomsiktige og oppdages ofte bare ved finjustering med mikrometerskruen. Ulike partikler kan være støpt inn i hyaline sylindre; både røde og hvite blodlegemer, epitelceller, bakterier og krystaller (figur 2b). Dette skal anmerkes ved beskrivelsen av sedimentet som «hyaline sylindre med inklusjoner» og gir mistanke om nyresykdom.

Figur 2

Figur 2: Forstørrelse x400. Figur 2A viser en hyalin sylinder. Den er mer eller mindre gjennomsiktig og består av Tamm-Horsfall-protein som er utfelt i tubuli. Figur 2B viser en hyalin sylinder med inklusjoner. Her er det innstøpt eller påleiret andre elementer fra urinveiene. Hyaline sylindre og hyaline sylindre med inklusjoner er eneste sylindertyper som forekommer i normalurin. Forekomst av flere enn 1-2 per synsfelt (x400) er tegn på patologi.

Cellesylindre: Når celler forekommer i større mengder i tubuluslumen, kan det dannes cellesylindre hvor «limet» i sylindrene er Tamm-Horsfall-protein. Cellesylindre er et tegn på nyreskade som forekommer både ved kronisk og akutt nyresykdom. Når akutt nyresvikt oppstår i forlengelsen av kronisk nyresykdom, vil elementer fra både den akutte og den forutgående kroniske fasen kunne finnes i sedimentet. Ved tubulær nyreskade løsner gjerne tubulusepitelceller som kan danne sylindre (nyreepitelsylindre), der cellegrensene ofte er tydelige (figur 3).

Figur 3

Figur 3: Forstørrelse x400. Nyreepitelsylinder. Oppstår når epitelceller i tubuli løsner og kleber seg sammen ved hjelp av Tamm-Horsfall-protein. Nyreepitelsylindre er alltid et tegn på alvorlig nyreskade. Dersom skaden har vært kortvarig (f.eks. en episode med blodtrykksfall og iskemi) og basalmembranen sitter igjen i tubuli, kan nye celler vokse ut og nyrefunksjonen igjen normaliseres.

Erytrocyttsylindre: Ved større glomerulære skader kan røde blodlegemer som har lekket ut i tubuli danne erytrocyttsylindre (2). Funn av slike skal vekke mistanke om glomerulonefritt (5).

Leukocyttsylindre: Ved inflammasjonstilstander i nyrevevet kan hvite blodlegemer i tubuluslumen danne leukocyttsylindre, som er et tegn på tubulointerstitiell nefritt (5).

Kornete sylindre består av Tamm-Horsfall-protein med degraderte cellerester og serumproteiner (5). Ved akutt tubulær nekrose ser man mange kornete sylindre (figur 4). Kornede sylindre kan være tidlig tegn på tubulointerstitiell nyreskade, men kan forekomme hos nyrefriske etter kraftig fysisk anstrengelse.

Figur 4

Figur 4: Forstørrelse x400. Kornete sylindre, inneholder cellerester og serumproteiner i en matriks av Tamm-Horsfall-protein. Finnes ofte i stort antall ved akutt nyresvikt.

Vokssylindre sees gjerne ved langtkommet kronisk nyresvikt. De kan dannes i alle avsnitt av tubulusapparatet. Når de dannes i de brede, distale tubuli, får de betegnelsen «broad terminal casts», og kan sees ved terminal, diabetisk nyresvikt. De er «voksaktige», ofte med avbrukne ender, tar fiolett farge (figur 5a) og inneholder immunglobulin G, IgG (Åkesson I. Immunfluorescens av sylindre. I heftet «Urinmikroskopi, veileder i teknikk og diagnostikk», redigert av E. Enger og utgitt av Astra-Gruppen AS i Oslo 1979). Ved akutt nyresvikt kan man også ha proteinholdige utfellinger som imiterer vokssylindre, voksaktige sylindre (figur 5b).

Figur 5

Figur 5: Forstørrelse x400. Figur 5A viser en vokssylinder. Sees etter langvarig nyreskade og er et alvorlig funn. Den har betegnelsen fordi de ser voksaktige ut, men inneholder IgG. Figur 5B viser mange voksaktige sylindre slik de forekommer ved akutt nyresvikt. De inneholder protein og er også et alvorlig funn.

Urinfunn ved akutt nyresvikt

Ved akutt nyresvikt av renal type er det ofte kraftig utslag på protein og blod (røde blodlegemer) på urinstiks. Mikroskopisk domineres ofte sedimentet av løsnet nyretubulusepitel. Dette funnet, sammen med hyaline sylindre med og uten inklusjoner, epitelcellesylindre, voksaktige sylindre og mye rusk, er vanlig ved akutt nyresvikt (figur 6). Et slikt mikroskopisk bilde av urinsedimentet vil kunne avsløre tilstanden et par døgn før kreatininverdien og andre nyrefunksjonsparametere i serum øker (6).

Figur 6

Figur 6: Bildet tatt med mobiltelefon, forstørrelse x400. Urinsediment fra pasienten med akutt nyresvikt i kausistikken. Det viser et virvar av celler, ulike sylindre og andre elementer er typisk, og kan varsle om nyresvikt opptil flere døgn før kreatinin og andre nyrefunksjonsparametere i serum blir alarmerende.

Ved prerenal og postrenal nyresvikt kan urinen være normal, men den kan også inneholde epitel, røde og hvite blodlegemer fra urinveiene, mens funn av sylindre peker på nyreaffeksjon (tabell 1).

Tabell 1

Tabell 1: Typiske urinfunn ved ulike årsaker til akutt nyresvikt (forenklet og ikke fullstendig).

Verdt å huske

• Akutt nyresvikt ved minket blodvolum eller ved hjertesvikt, prerenal type (sjokknyre) er den hyppigste formen. Den er reversibel i tidlig fase.
• Akutt nyresvikt kan oppstå ved allergiske og toksiske tilstander samt ved akutte nyresykdommer.
• Postrenal akutt nyresvikt oppstår ved hindret avløp for urinen. Forløp og funn i urinsedimentet avhenger av årsaken.
• Ved akutt nyresvikt kan mikroskopi av urinsedimentet forutsi svikten før kreatininverdien og andre nyrefunksjonsparametere i serum øker.