Debatt: Hva står på spill med lokalsykehusene?

Det foregår en kampanje for å legge ned lokalsykehus og akutt kirurgi mange steder i Norge. En rådgivningsgruppe nedsatt av Helsedirektoratet viser til "et høyt antall vitenskapelige artikler" uten å gi én eneste referanse når den hevder at kirurgiske akuttsykehus med opptaksområde på under 100 000 er dårlige. Tilgjengelige data forteller en annen historie.

1. Norge trenger flere og ikke færre sengeplasser.

Helsetilsynet uttrykte bekymring om det lave sengetallet allerede i 2001. Men i perioden 2002-13 ble antall liggedøgn redusert med cirka én million, noe som tilsvarer behandling av 200 000 pasienter med fem døgns liggetid (SSB)! I sykehuskapasitet tilsvarer det nedleggelse av to sykehus på størrelse med Oslo universitetssykehus.

Færre sykehus gir færre senger og dermed kortere liggetid, der Norge nå ligger på bunn i Europa med 2,6 døgn i snitt, fra 8,2 døgn i 2000 (Nøkkeltall for Helsesektoren, Helsedirektoratet). Ordet ”seng” finnes ikke nevnt i Helsedirektoratets nøkkeltall, men ordet ”utskrivning” står 51 ganger og ”liggetid” 17 ganger, noe som illustrerer hvor myndighetenes fokus er. En undersøkelse av alle lårhalsbrudd i Sverige som nylig ble publisert i British Medical Journal (et av verdens mest prestisjefylte tidsskrifter), viste at kortere liggetid ga høyere dødelighet (Nordström og medarbeidere, 2015).

Konsensus i EU er at mer enn 85% belegg (antall senger som er i bruk hver dag i gjennomsnitt) ikke er forenlig med god sykehusdrift. I Norge ligger beleggsprosenten på 90 - 100%. I media er det mange rapporter fra universitetssykehus med gjennomgangsmelodi: ”…pasienten døde etter han ble utskrevet på grunn av mangel på plass i avdelingen”. Velfungerende lokalsykehus er nødvendige for at universitetssykehusene skal kunne drive sine høyspesialiserte funksjoner med kvalitet og uten tidspress. Tap av lokalsykehus vil også kunne føre til tap av menneskeliv ved de store sykehusene.

2. Kvaliteten er ikke dårligere på mindre sykehus.

En undersøkelse av alle lårhalsbrudd i Danmark gjennom 21 måneder viste lavest dødelighet ved mindre sykehus (Kjær Kristensen og medarbeidere, Medical Care, 2014). Sykehuset i Levanger, (opptaksområde rundt 80 000) dokumenterer bedre overlevelse enn landsgjennomsnittet ved operasjon for tykktarmskreft (Jullumstrø og medarbeidere, Colorectal Disease, 2011). Flere store sykehus i Norge har ikke publisert sine overlevelsestall.

3. Akutt kirurgi gir livreddende behandling der minuttene teller.

Når man har livstruende blødninger minker sjansen for å overleve dess lengre vekk man er fra et senter med kirurgi, og transporttiden til et sykehus er allerede for lang mange steder i Norge. Lokalsykehusene har en viktig rolle i landets akuttberedskap og kan i dag ta hånd om de vanligste akutte kirurgiske tilstander, men også yte livreddende hjelp til pasienter med for eksempel kompliserte skader slik at de kan tåle transport videre.

4. Et sykehus uten allsidig kirurgi vil få problemer med å rekruttere leger og miste kompetanse, og bl.a. kreftpasienter vil bli skadelidende.

Spesialiteter som indremedisin og onkologi (kreftmedisin) er helt avhengige av et vitalt kirurgimiljø og tverrfaglige team. Ellers blir det umulig å drive fullverdig onkologi desentralisert, noe som er et mål. Det finnes utmerkede eksempler på norske små sykehus (f.eks. Volda, med opptaksområde på snaut 50 000) med stabil kirurgbemanning, egen vaktberedskap for både ortopedisk kirurgi og bløtdelskirurgi, og god søkning av kompetente kirurger.

5. Troen på synergieffektene er overdrevne.

I Storbritannia har man gjennom en årrekke slått sammen sykehus. Resultatet har vært svekket kvalitet og økte kostnader (Gaynor og medarbeidere, Journal of Health Econimics, 2012). Små sykehus har lavere kostnader per behandlet pasient selv om man justerer for tilstandenes kompleksitet. Dødeligheten er lavere i sykehus med engasjerte ansatte (West og medarbeidere, Lancaster University, 2012), mens sykehusfusjoner regelmessig ledsages av desillusjonering og frustrasjon blant personalet.

Mange små sykehus har mye planlagt kirurgi. Kirurgene får derfor mye praksis som også kommer til nytte i akutte situasjoner, og de står ofte ikke tilbake for kirurger ved store sykehus når det gjelder bruk av avanserte metoder (f.eks. kikkhullskirurgi). Norske lokalsykehus er gode og heller ikke spesielt små i internasjonal målestokk. Av OECD-landene er det bare Sverige og Nederland som har flere innbyggere per sykehus (OECD Health at a Glance).

6. Små sykehus har store fordeler, medisinsk og menneskelig, og som ikke kan måles i penger.

Lokalsykehus skårer høyere på pasienttilfredshet enn store (PasOpp-prosjektet, Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten). En sterk faktor er nærhet, det at man kjenner pasientene, og de kjenner sine behandlere, som fører til følelse av trygghet og bli tatt hånd om på en mer personlig måte. Dette kan ikke måles i penger og er en flyktig verdi som raseres lett.

Hvorfor er argumentasjonen fra Helsedirektoratets faglige rådgivningsgruppe så svak?

Medlemmene representerer nesten uten unntak større sykehus. Fagfolk med kunnskap om hvordan god akuttkirurgi drives på små sykehus har ikke fått plass. Tilgjengelig vitenskapelig dokumentasjon tyder på at en sentralisering av akuttkirurgien i Norge vil føre til redusert kvalitet, økt dødelighet og økte kostnader. Det er dette lokalsykehusdebatten handler om.

Helsetjenesteaksjonen (helsetjenesteaksjonen.no) ønsker ikke at ethvert lokalsykehus skal bestå for enhver pris. Men dokumentasjonen for svak kvalitet mangler; tvert imot ser det ut til at små sykehus har kvaliteter de store ikke har. Sengetallet totalt i Norge er i dag for lite og enhver nedleggelse blir dermed dramatisk.

Presset mot lokalsykehusene er ikke faglig men ideologisk fundert, og springer ut av den skadelige kullsviertroen på store enheter og overfokuseringen på næringslivsinspirerte driftsmodeller i den offentlige helsetjenesten. Det er befolkningen ikke tjent med. Vi oppfordrer helseminister Bent Høie til å revurdere sine standpunkter på bakgrunn av ny kunnskap, og befolkningen til å slutte opp om Helsetjenesteaksjonen som vil hindre uvettig rasering av norsk helsetjeneste.