Debatt
Den norske HPV-algoritmen er basert på en misforståelse
Helsedirektoratet hevder at hovedpoenget med HPV-testing i sekundærscreening er trygg tilbakeføring av HPV-negative kvinner til screening.Det er imidlertid ingenting som er trygt.
Screening handler ikke om trygghet, men om håndtering av risiko. Risiko vil aldri være null. Alle kvinner har risiko for høygradige celleforandringer selv om celleprøven er normal eller HPV-testen er negativ. Poenget med triage er å skille mellom kvinner som har høy og lav risiko. Det bør defineres hva som er høy nok risiko for at pasienten bør henvises til kolposkopi/biopsi, lav nok risiko til å kunne tilbakeføres til screening, og hvilke kvinner som må følges opp med ny celleprøve og eventuelt HPV-test.
Risiko for celleforandringer
Risikoen for høygradige celleforandringer (CIN2+) hos en tilfeldig valgt kvinne i befolkningen er 2,0 %. Dersom det tas celleprøve og denne er normal, reduseres risikoen til 0,9 %. Dersom celleprøven viser usikre celleforandringer (ASC-US), øker risikoen til 8,0 %.
Screening handler ikke om trygghet, men om håndtering av risiko
I de oppdaterte amerikanske retningslinjene for screening anbefales det at kvinner med sammenlignbar risiko bør følges opp på samme måte. Det vil si at kvinner med normal celleprøve og negativ HPV-test kan returnere til screening (neste celleprøve om tre år), mens kvinner med gjentatte celleforandringer og negativ HPV-test må følges opp med ny celleprøve. Dette gjelder uavhengig av type HPV-test.
Hva er for høy risiko?
Irene Øvestad hevder i en fagartikkel i Bioingeniøren 2 2012 og i et debattinnlegg i Bioingeniøren 4 2012, at HPV mRNA-testen ikke er sensitiv nok og anslår at kvinner med normal celleprøve og negativ HPV mRNA-test har en risiko for CIN2+ på 1 %. Hun mener dette er for høyt. Dette strider imidlertid med Kreftregisterets rapport hvor et nivå på "ikke særlig mer enn" 1 % er akseptabel risiko. For kvinner med normal celleprøve og negativ HPV-test er risikoen for CIN2+ ved tre år mindre enn 1 % for alle de tre undersøkte HPV-testene, inkludert Proofer. Internasjonalt er det akseptert at kvinner kan returnere til screening dersom risikoen for CIN2+ etter triage er mindre enn 2,0 %.
Helsedirektoratet argumenterer for at kvinner med gjentatte lavgradige celleforandringer kan returnere til screening ved negativ HPV-test. Da den norske algoritmen for HPV-testing ble laget i 2005, fantes det imidlertid ingen dokumentasjon for at kvinner med gjentatte celleforandringer og negativ HPV-test hadde lavere risiko for CIN2+ enn 2,0 %. Produsenten av HPV mRNA testen har hele tiden anbefalt sykehus som bruker Proofer å følge opp kvinner med gjentatte celleforandringer og negativ test med ny celleprøve etter 6-12 måneder. Som
Øvestad påpeker er en slik praksis i strid med de norske nasjonale retningslinjene. Problemet er bare det at den norske HPV-algoritmen er basert på en misforståelse. Det er feil at kvinner med gjentatte celleforandringer kan returneres til screening ved negativ HPV-test. De må følges opp.
Evaluering av HPV-tester
Kreftregisterets evalueringsrapport viser at kvinner med gjentatte lavgradige celleforandringer og negativ HPV-test har en relativt høy risiko for CIN2+ enten man bruker DNA- eller RNA-test. Både kvinner med negativ HPV DNA-test (HCII) og kvinner med negativ HPV mRNA test (Proofer) i denne gruppen har over 4,0 % risiko for CIN2+. Etter tre år er den faktiske risiko for CIN2+ 5,3 % for HCII og 7,9 % for Proofer. Justert for antall cytologier er risiko for CIN2+ etter 15 måneder 6,9 % for HCII, og 5,6 % for Proofer. Dette betyr at vi må følge opp alle kvinner med gjentatte celleforandringer både ved negativ DNA-test og negativ mRNA-test.
Ta hensyn til screeners vurdering
I praksis blir heldigvis flertallet av kvinner med gjentatte celleforandringer fulgt opp med ny celleprøve innen 18 måneder. Dette er også logisk. Så lenge en kvinne har fått påvist celleforandringer ved celleprøve, bør hun følges så lenge hun har unormal celleprøve. Å la en negativ HPV-test overstyre en bioingeniørs diagnostikk av celleprøven er en undervurdering av screenerkompetansen. Celleprøven bør vurderes sammen med svaret på HPV-testen. Dersom screeneren, til tross for kjennskap til at HPV-testen er negativ, mener at det foreligger gjentatte celleforandringer, er det grunn til å ta hennes/hans vurderinger alvorlig. Før HPV-testen ble innført ble alle kvinner med gjentatte lavgradige celleforandringer fulgt opp. Kreftregisterets evalueringsrapport dokumenterer at dette også bør gjøres ved negativ HPV-test, uansett hvilken test.
At Proofer er mer spesifikk enn en DNA-test, er godt dokumentert i flere studier
Behov for en bedre algoritme
At Proofer er mer spesifikk enn en DNA-test, er godt dokumentert i flere studier. I Øvestads artikkel var spesifisiteten for CIN2+ 76 % for Proofer og 18 % for Amplicor. Høy spesifisitet muliggjør direkte testing av indeksprøven (reflekstesting) slik de gjør i Danmark, i stedet for å vente 6-12 måneder før HPV-testen blir utført (forsinket triage). En slik protokoll vil være rimeligere og bedre enn dagens norske algoritme siden de fleste kvinner med CIN2+ vil bli funnet 6-12 måneder tidligere enn med DNA-test, og antall som skal kontrolleres etter 6-12 måneder blir redusert. For kvinner med kreft er det en fordel med tidlig avklaring fremfor å vente 6-12 måneder på diagnose og behandling.
