Feilkilder kan elimineres, usikkerhet kan reduseres

Av KJERSTI RIKHEIM, pensjonert bioingeniør, tidligere kvalitetskoordinator og avdelingsbioingeniør med ansvar for blodprøvetaking, OUS Rikshospitalet.

I et debattinnlegg i Bioingeniøren 10 2014 sier Kirsti Holden at vi bioingeniører står med ett ben i teknologiens verden og ett i humanismens. I teknologiens verden har vi ansvar for instrumenter og analysering av ulike prøvematerialer. I humanismens verden tar vi blodprøver.

Hvor tett er disse ”to verdener” egentlig knyttet sammen? Og hvordan kan de kliniske avdelingene sikre blodprøvetakingen hvis de mer eller mindre overtar denne oppgaven?

Blodprøvetaking fra akkrediterte laboratorier

Vi ønsker at all blodprøvetaking skal være utført slik at prøvesvarene fra analyseinstrumentene er korrekte. Hva er en korrekt prøvetaking? Norsk Akkreditering (NA) har laget standarden 15189 - med veiledning - som viser oss hvilke krav som må oppfylles slik at vi vet, så godt det lar seg gjøre, at prøvetakingen er godkjent:

Blodprøvetakingsprosedyrer
Akkrediterte laboratorier må ha en prosedyre som beskriver hvordan prøvetakingen skal gjennomføres for å minimalisere tilfeldige variabler. Faktorer som har kritiske og store effekter på resultatet bør angis spesielt. Dette betyr at prosedyren også er spekket med viktig informasjon om prøvetakingen, blant annet om smitteprofylakse, prøvetakingsutstyr, identifisering av pasienten, forberedelse til ulike typer prøvetaking, merking av prøverør.

Forståelse
For å bli godkjent som prøvetaker skal man veiledes både teoretisk og praktisk. NA skriver: ”Prøvetaker må bevisstgjøres for de enkelte faktorene i prosessen som tilhører prøvetakingen og kjenne til om de bidrar mye eller lite til usikkerheten ved prøvetakingen”.
Med dette mener NA at prøvetakeren må forstå at prøvetaking er en oppgave med mange usikre faktorer, store og små, som skal og må unngås. Prøvetakeren må også forstå konsekvensene av de ulike usikkerhetene og feilkildene.

Opplæringsprogram
For at opplæringen ikke skal bli tilfeldig, skal prøvetakerne følge et program som beskriver opplæringen, dag for dag. Prøvetakeren og ”læreren” signerer for godkjent opplæring når opplæringsprogrammet er gjennomført. Prøvetakeren blir autorisert for gjeldende prosedyre(r). Sykepleiere, leger og helsesekretærer kan selvsagt også autoriseres hvis de oppfyller NAs krav.

Krav til «lærer»
Hvem kan godkjennes som ”lærer”? NA sier: «Opplæring skal gis av kompetent personell. Kompetent personell for veiledning er: De som allerede er godkjent for prosedyren det læres opp i”.

Avviksprosedyre
Det skal også gis opplæring i prosedyrer som naturlig hører sammen med prøvetakingsprosedyren, blant annet avviksprosedyren. Det er svært viktig å bruke avviksprosedyren, selv når arbeidsmengden er stor og det er fristende å prioritere rutinearbeid. Å identifisere avvikene er selve grunnlaget for å redusere feilkilder.

Blodprøvetaking fra ikke-akkrediterte laboratorier

Laboratorier som ikke er akkrediterte, og dem er et mange av, har antagelig prøvetakingsprosedyrer som de mener er gode nok. Akkrediterte laboratorier signaliserer utad med sin akkreditering at prøvetakingen er godkjent etter en standard som NA har satt. De ikke-akkrediterte laboratoriene har ikke denne godkjenningen. Så blir det opp til hvert laboratorium hva de vil signalisere.

Desentralisert prøvetaking

Vi vet, ut fra avviksregistreringer, at prøvetakere på laboratoriene gjør færre feil enn prøvetakerne på de kliniske avdelingene. Skal vi innføre desentralisert prøvetaking og godta redusert kvalitet på prøvetakingen? Mange har fått noe opplæring av laboratoriet, men ikke innenfor rammer som gjør at vi vet at prøvetakingen er godkjent eller at den er god nok.

Da må vi velge:
1. Skal avdelingene ta blodprøver og vi godtar feil prøvetaking sånn dann og vann, med tilhørende gale prøvesvar?
2. Skal laboratoriepersonell ta alle blodprøvene?
3. Skal avdelingene ha eget godkjent prøvetakingspersonell som blir lært opp av laboratoriene, for så etter hvert å overta ansvaret helt selv?
4. Skal laboratoriepersonell og avdelingspersonell samarbeide om prøvetakingen?

Alternativ 1 burde være uaktuelt. Meningene om hvilke av de andre alternativene som er best, varierer kanskje fra sykehus til sykehus. Hva er for eksempel gjennomførbart i nærmeste fremtid? Hvis alternativ 2 ikke er ønskelig, står alternativ 3 og 4 igjen, og da bør det fortest mulig settes inn ressurser til kvalifisert opplæring av avdelingspersonalet.

Hva mener forresten laboratorielegene om desentralisert prøvetaking? Hva mener avdelingslegene? Etter min mening bør legene tas med på råd før det gjøres større endringer i rutinene for prøvetaking.

Noen argumenter for å desentralisere

Det finnes gode argumenter for desentralisert prøvetaking. For eksempel at prøvetaking er en uforutsigbar arbeidsoppgave. Vi vet aldri hvor lang tid den tar. Hvis prøvetaker har andre rutineoppgaver i tillegg, kanskje ansvar for analysering etter morgenrunden, vil disse oppgavene konkurrere om arbeidstiden. Det er ingen heldig situasjon.

Bioingeniører er dessuten ikke bare interessert i blodprøvetaking. Hovedoppgaven vår er den tekniske analyseringen og kontrollsystemene rundt den. En del bioingeniører prioriterer analysering fremfor prøvetaking.

Et tredje argument er at personalet på avdelingene er nær pasientene og kan ta blodprøver der og da, når det trengs. Da slipper de å ringe etter og vente på en prøvetaker, og sparer kanskje mye tid slik at analysesvaret kommer raskere.

Kvaliteten er viktigst

Men uansett er kvaliteten det viktigste. Laboratoriene har i mange år hatt en høy kvalitetskultur, og vi har gode og godt innarbeidede prosedyrer. Vi er best i klassen på dette området. Det vet vi ut fra avvikene. Hvor lang tid tar det før vi har hjulpet de kliniske avdelingene til samme nivå?

To verdener som knyttes sammen

Vi står som tidligere sagt med ett ben i teknologiens verden og med ett i humanismens. I teknologiens verden har vi ansvar for instrumenter og analysering av ulike prøvematerialer. I humanismens verden tar vi blodprøver. Etter min mening er disse ”to verdener” knyttet ufravikelig sammen via kvalitetssystemene vi har bygget opp gjennom mange år.
Laboratoriepersonell har innsikt i begge verdener.

Jeg kan ikke se noen annen konklusjon enn at det er bioingeniørene, og laboratorielegene, som inntil videre har ansvaret for blodprøvetakingen og kvalitetssikringen av den. Jeg mener ikke at bioingeniørene må ta absolutt alle prøvene, men skal ha ansvaret for å sikre at alle prøvetakere er godkjente.

Så kan de kliniske avdelingene heller konsentrere seg om kvalitetssikringen rundt pasientene.