Hvor sikre kan vi være på den «opplagte» årsakssammenhengen?

Sykepleier Marit er sliten. Det har vært en travel vakt. En kjapp titt på klokken og en lettelsens sukk. I dag skal hun klare å få hentet i barnehagen før stengetid. Nå er det bare å få satt i gang en blodtransfusjon, gitt rapport og løpe ut. Hun ber sin kollega Sigurd om å dobbeltsjekke identiteten til pasienten i sengen før blodposen blir hengt opp, lapper klistret i journalen og rapport avgitt.

Noen dager senere kommer en avviksmelding fra Blodbanken til avdelingsleder. Avdelingen har transfundert feil blod til pasienten. Ved nærmere undersøkelser viser det seg at blodposen pasienten fikk opprinnelig var reservert til pasienten i nabosengen.

En alvorlig hendelse

En feiltransfusjon er en alvorlig hendelse. Ved gjennomgangen ses det på årsaksforhold. Hva skjedde? Pasienten fikk blod som var reservert til en annen. Hvordan kunne det skje? En kartlegging av hendelsesforløpet vil belyse praksisen på avdelingen. Er det noe ved den som er uheldig? Er opplæringen god nok? Er det uklarheter i gjeldende prosedyre/praksis som forårsaket hendelsen? Hva kunne vært gjort annerledes? Kan det gjøres tiltak/endring som kan hindre/minimalisere risikoen for at hendelsen skjer igjen?

Tiltaket ble å innføre en dobbel kontroll. Det innebærer at to personer uavhengig av hverandre sjekker pasientens identitet og kontrollerer mot medsendte papirer at «blodposen» er reservert til pasienten. Kontrollen utføres ved pasient umiddelbart før transfusjonen starter. Hvis transfusjonen utsettes, må hele kontrollprosedyren gjentas. I dette tilfellet ble årsaken til feiltransfusjon funnet, tiltak iverksatt og risikoen for at en lignende alvorlig hendelse vil skje i fremtiden antas som ytterligere redusert.

Gjengangere i avvikssystemet

Men hva med de mindre alvorlige avvikene? Hvis det meldes om en alvorlig uønsket hendelse så er det et problem å ta tak i. Man gjennomgår hendelsen, ser på årsakssammenhenger og beslutter eventuelt et handlingsvedtak. Da har man aktivt gjort noe for at «dette» ikke skal gjenta seg - eller i det minste prøvd å begrense omfanget av gjentagende hendelser.

Hendelser som regnes som forglemmelser blir gjerne sett på som en påminnelse om å utføre arbeidsoppgavene i henhold til prosedyren. Så hva skjer når «påminnelsene» blir en gjenganger i avvikssystemet? Ønskes det en reell endring i praksis eller er man egentlig mer opptatt av å være «flink» til å melde avvik, litt uavhengig av utfallet? Kan det være noe ved årsaken man ikke ser? Er medarbeideren godt nok lært opp, har hun en god forståelse av rutinene på arbeidsplassen? Er arbeidet for rutinepreget?

En grundigere gjennomgang av hva som synes å forårsake «påminnelsene» kan gi en mer nyansert problemstilling. Kanskje viser det seg at en generell svikt i kommunikasjon mellom kollegaer/vaktlag/avdelinger er utslagsgivende. Eller at en uheldig praksis har fått anledning til å «sette seg».

Årsaken er ikke alltid opplagt

Ved avvikshåndtering er det vanlig å se etter «opplagte» årsaker til hendelser. «Årsaken» vil danne grunnlaget for hva som besluttes av tiltak for å unngå en tilsvarende hendelse i fremtiden. Ulempen ved en slik tilnærming er at fokuset på å finne løsninger kan føre til at en mister helheten i hendelsesforløpet. Det kan være flere små uheldige praksiser/omstendigheter som innvirker på utfallet. En krevende arbeidssituasjon med mange pålagte oppgaver og konstante avbrytelser kan samlet gi et uheldig utfall. En bred tilnærming til årsaksforhold, spesielt i avvik som «går igjen», kan endre forståelsen og dermed praksisen rundt et gjentagende problem.

Skal-bare-modus

Sykepleier Marit trekker et lettelsens sukk i det hun løper ut fra jobben for å hente i barnehagen. Hun tenker ikke på at hun og Sigurd kanskje ikke var konsentrerte nok før de satte i gang blodtransfusjonen.

Fører et slikt «skal-bare-modus» til at vi blir mer opptatt av å bli raskt ferdig - enn å ha fokus på de viktige detaljene?